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Psico 104 - nota 2

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Estrategias para titular y cambiar drogas antipsicóticas ¿Arte o técnica? - María Cristina Brió

Dra. María Cristina

Dra. María Cristina Brió cosis por la hiperactividad del tracto mesolímbico y en disquinesias por la supersensibilidad en el sistema nigroestriado. El estado funcional del receptor D2 o el estado de alta afinidad para la dopamina (D2High) puede estar vinculado con este fenómeno. Se midió en modelos animales y se encontró niveles incrementados y altas proporciones (40-900%) para D2High en los tejidos estriatales. Si diferentes tipos de deterioros cerebrales producen supersensibilidad dopaminérgica conductual y un aumento de los estados D2High, estos hechos son sugerentes de que existen varias vías hacia la psicosis, una de las cuales puede ser perturbada (Samaha, 2007). La psicosis por supersensibilidad dopaminérgica está caracterizada con disquinesias tardías o con una recaída abrupta luego de la discontinuación o reducción del antipsicótico. Esta supersensibilidad se manifiesta con recaídas múltiples y algunos pacientes desarrollan resistencia al tratamiento. A pesar de que la farmacoterapia con antipsicóticos es la principal estrategia implementada para tratar la esquizofrenia, solo un 30% a 45% de los pacientes responden adecuadamente a estas drogas (Bertelsen et al, 2009) lo que obliga a frecuentes cambios en la prescripción, de ahí la necesidad de manejar adecuadamente las estrategias para rotar drogas. Los pacientes que responden mal a dos o más pruebas con antipsicóticos se los diagnostica con una esquizofrenia resistente al tratamiento (ERT). Se observan subtipos de ERT. Uno de ellos se relaciona con la inducción por parte de los antipsicóticos de una psicosis por supersensiblidad dopaminérgica (PSD) reportada por primera vez por Chouinard en 1978. La característica son recaídas frecuentes en los pacientes, con aumento de los síntomas positivos que requieren aumentar la dosis de la droga. Este cuadro también se puede presentar con disquinesias tardías o psicosis de rebote cuando se suspenden los antipsicóticos. Recientemente Susuki y col (2015) propusieron los mecanismos que pueden explicar la psicosis por supersensibilidad DA. Criterios para la psicosis por supersensibilidad dopaminergica (Susuki T y col 2015). A) El paciente debe haber recibido drogas antipsicóticas durante 3 meses. B) Al menos uno de los siguientes criterios mayores debe estar presente durante el tratamiento con antipsicóticos: 1) Episodio de rebote de la psicosis • Reaparición de síntomas psicóticos después de la disminución o discontinuación del tratamiento psicótico dentro de las 6 semanas de la suspensión de la medicación oral y 3 meses para la medicación de depósito. • Reaparición de síntomas psicóticos incluye la aparición de nuevos síntomas de esquizofrenia. 2) Desarrollo de tolerancia al efecto antipsicótico • Recaídas frecuentes con exacerbación de síntomas psicóticos durante un tratamiento continuo con antipsicóticos. • Los síntomas no pueden ser controlados con un aumento del 20% de la dosis de antipsicóticos. 3) Disquinesia tardía. Razones que pueden impulsar el cambio de antipsicóticos: ¿el por qué? El cambio de la medicación puede tener múltiples motivaciones, pero la falta de eficacia y los efectos adversos intolerables son los que parecen tener mayor peso. Abajo se mencionan las posibles causas. 1) Respuesta pobre al tratamiento • Racaída aguda de la enfermedad a pesar de la buena adherencia al tratamiento. • Persistencia o agravamiento de síntomas positivos o negativos. • Falta de mejoría en el funcionamiento psicosocial. • Falta de adherencia al tratamiento. FIGURA 1 FIGURA 2 No se debe cambiar los antipsicóticos suspendiendo el primero y luego comenzando con el segundo con una dosis completa. El paciente puede desarrollar agitación, activación, insomnio, psicosis de rebote y efectos de la abstinencia, especialmente rebote anticolinérgico, si se hace demasiado abruptamente. Modificado de Psicofarmacología Esencial de Stahl. Ed Aula Médica, 2013. Cap 5. Pág. 216. Cuando se cambian antipsicóticos en el mismo grupo es prudente bajar el primer AA en una semana y subir el nuevo en una semana mientras se mantiene constante la estimación de la ocupación del receptor D 2 ( ej.: risperidona a lurasidona, u olanzapina a quetiapina). Modificado de Psicofarmacología Esencial de Stahl. Ed Aula Médica, 2013. Cap 5. Pág. 218. 26 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 17:104, Junio 2017 • Riesgo alto de suicidio a pesar de una estrategia farmacológico adecuado. 2) Efectos adversos intolerables • Efectos adversos intolerables: eficacia insuficiente, efectos adversos como extrapiramidalismos, ganancia de peso, aumento excesivo de la prolactina, disfunción sexual, alteraciones del ECG. • Agravamiento de la condición médica general por la medicación antipsicótica. • Efectos adversos debido a interacciones farmacológicas. 3) Por pedido de los pacientes o de sus cuidadores 4) Para reducir los costos de la medicación FIGURA 3 5) Para simplificar el esquema de dosificación Procedimientos para implementar el cambio Intento con el primer fármaco 1) Elija la medicación inicial cuidadosamente. 2) Antes de considerar el cambio de medicación optimice la dosis actual. Antes de cambiar el antipsicótico 1. Identifique la condición o síntoma que provoca el cambio. 2. Evalúe la habilidad del paciente para comprender y apoyar el cambio y el nivel de sostén del cuidador. 3. Prepárese para disipar creencias o expectativas irreales con relación al cambio. 4. Identifique los objetivos del cambio. 5. Si se ha decidido a cambiar la medicación considere la eficacia, el perfil de receptores, la tolerabilidad y la seguridad de la nueva droga; como también el entorno del paciente. 6. Identifique condiciones comórbidas e interacciones medicamentosas. 7. Considere a la psicoeducación como un elemento importante FIGURA 5 Cuando se cambia de una dona (risperidona, etc.) a una pina (olanzapina, etc.) se obtiene mejor tolerabilidad si se aumenta la pina en dos semanas mientras se baja la dona en una semana, mientras se mantiene constante la estimación de ocupación D 2 . Modificado de Psicofarmacología Esencial de Stahl. Ed Aula Médica, 2013. Cáp. 5. Pág. 219. FIGURA 4 Modificado de Psicofarmacología Esencialt de Stahl. Ed Aula Médica, 2013. Pág. 220. FIGURA 6 Cuando se cambia de una pina (quetiapina, etc.) a una dona (lurasidona, etc.) se deben emplear dos semanas para suspender la pina mientras se mantiene constante la ocupación de los receptores D. Modificado de Psicofarmacología Esencial de Stahl. Ed Aula Médica, 2013. Cáp. 5. Pág. 219. EDITORIAL SCIENS // 27

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