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Psico 111 - 1

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Trastornos del sueño. Parte III. Su tratamiento - Dra. Laura Sarubbo, Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Stella Bocchino

Dra. Laura Sarubbo, Dr.

Dra. Laura Sarubbo, Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Stella Bocchino que han demostrado su utilidad en trastornos del sueño y habitualmente sus efectos farmacológicos son rápidamente percibidos por el paciente ya que tienen rápido inicio de acción, son de elevada potencia (entendiéndose esta como la relación entre la dosis y el efecto obtenido) y es reproducible dicho efecto en sucesivas tomas. Sin embargo, hemos aprendido algunas lecciones desde su introducción en el mercado hace más de 50 años, cuando se inicia la moderna psicofarmacología. En primer lugar, debemos diferenciar el efecto hipnótico agudo del pretendido efecto terapéutico en el trastorno del sueño. El efecto hipnótico es un efecto que podríamos llamar sintomático y no aborda la causa del trastorno ni modifica su evolución, aunque su uso por meses o años no parece ser una conducta racional, lamentablemente, es aún muy frecuente. Esto del punto de vista clínico, pero desde la perspectiva farmacológica tampoco es racional, ya que en un tiempo más o menos reducido (2 a 3 semanas) se produce tolerancia a dicho efecto y farmacodependencia. Desde la perspectiva de la prevención cuaternaria debemos tomar en cuenta no solo el tratamiento integral y cuidar las indicaciones, sino especialmente evitar el uso prolongado, ya que ha demostrado más riesgos que beneficios. En este sentido, al iniciar la terapia con hipnóticos debe establecerse un acuerdo con el paciente para que conozca que será un tratamiento acotado y que, incluyendo la deshabituación, no pasará de 2 o 3 meses. En todo momento deberá incluirse todas las medidas de higiene del sueño y descartar situaciones que ameriten un abordaje clínico específico (Chávez, 2017). Los principales fármacos empleados en el tratamiento del insomnio son los moduladores alostéricos del receptor GABA A tanto benzodiacepínicos como no benzodiacepínicos o también conocidos como fármacos Z. También se han utilizado otros fármacos en situaciones especiales como antihistamínicos, melatonina, algunos antidepresivos, antipsicóticos e incluso algunos antiepilépticos como la gabapentina y pregabalina. Asimismo, se utilizan extractos de hierbas como passiflora y valeriana entre las más frecuentemente empleadas. Gracias al avance en neurociencia y en psicofarmacología estamos entendiendo mejor el mecanismo de acción de estos fármacos, pero también nos ha permitido explicar por qué algunos fitoterápicos o antialérgicos son útiles en el manejo de síntomas de insomnio. Debemos comprender, además, que existen muchas situaciones que involucran problemas para conciliar o mantener el sueño sin constituir necesariamente un trastorno del sueño. Por ejemplo, el tiempo que lleva de iniciado la alteración del sueño es una variable importante ya que para hablar de insomnio crónico deben trascurrir al menos 3 meses y debe tener una frecuencia de al menos 3 veces en la semana. Otro aspecto a considerar es que para hablar de insomnio deben cumplirse otras condiciones, como dificultad para conseguir un sueño satisfactorio en tiempo o calidad, deterioro funcional durante el día, que por tanto interfiere en la vida funcional del sujeto (tanto sea en lo social, académico o laboral). Por otro lado, existen muchas situaciones médicas, y de consumo de sustancias o medicamentos que alteran el dormir y tampoco constituyen un trastorno. Probablemente, el considerar al fármaco como herramienta fundamental y, especialmente, no tomar en cuenta estos aspectos diagnósticos del insomnio ha llevado a que su uso haya sido no solo extenso sino también inadecuado. Retomamos lo que dijimos al inicio, el abordaje debe ser integral y la elección del fármaco muy cuidadosa dado nuestro aprendizaje del mal uso de hipnóticos a largo plazo, urgencia de salud pública a nuestro entender que urge atender (Speranza, 2015). Tenemos dificultades para encontrar el hipnótico ideal por varias razones. Razones de índole fisiológicas, fisiopatológi- Tabla 2 Neurotrasmisores que participan en vigilia principalmente Noradrenalina Dopamina Serotonina Orexinas Neurotrasmisores que participan en el sueño Gaba Adenosina Melatonina Galanina Histamina Acetilcolina 8 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 18:111, Noviembre de 2018 cas, neuroquímicas, clínicas, diagnósticas, en las evidencias que disponemos, y farmacoterapéuticas (es decir, vinculadas al perfil farmacológico y terapéutico de los fármacos usados). Existe una gran variabilidad en relación al sueño a lo largo de la vida, a variaciones vinculadas al sexo, a la arquitectura del sueño (todos los hipnóticos la alteran). Por lo tanto, desde este nivel fisiológico no podremos hablar del hipnótico ideal sino de medicamentos que deberán ajustarse a las peculiaridades señaladas. Un hipnótico no será del mismo valor si se trata de un sujeto de edad avanzada con escasa actividad a otro en edad laboral activa. Igualmente, en un mismo sujeto existen cambios en su actividad física, emocional o nutricional que lo hacen diferente (Jufe, 2007). Desde un punto de vista clínico y dado estas variabilidades inter e intraindividuales es que decimos que no contamos (probablemente no contemos por mucho tiempo) con el hipnótico ideal. Ahora bien, debemos diferenciar el efecto sedante del efecto hipnótico. La sedación es un estado de menor actividad, cierta somnolencia, disminución de la vigilia y del estado de alerta. Por el contrario, los hipnóticos producen un nivel de reducción de la actividad induciendo un estado de somnolencia que permite inducir y mantener el sueño. Muchos fármacos tienen efectos sedantes aunque no son hipnóticos propiamente dichos. Cuando consideramos los conceptos que hoy definen el insomnio (la calidad del sueño y de la actividad diurna posterior) nos encontramos que muchos de estos sedantes no solo no llegan a producir un verdadero sueño reparador sino que sus efectos sedantes persisten al otro día. Igualmente, haremos las mismas consideraciones para los hipnóticos con acción prolongada. La elección del hipnótico debe considerar no solo las condiciones fisiológicas y fisiopatológicas, sino también la dificultad en el inicio y/o mantenimiento del sueño, los despertares frecuentes, o despertar en la mañana muy temprano lo que genera malestar clínicamente significativo diurno en lo social, académico o laboral (Chávez, 2017; Contreras, 2013). El otro aspecto a tener en cuenta es el neuroquímico, son muchos los mediadores y neurotransmisores que participan del ciclo sueño vigilia, por lo que también describiremos a continuación aquellos fármacos que pueden modularlos (Diaz, 2013; Franco-Perez, 2012). Al analizar los diferentes mediadores del ciclo sueño vigilia comprendemos, en primer lugar, que existe una fina regulación en donde participan numerosos neurotrasmisores que facilitan o mantienen la vigilia y otros que inducen el sueño, inhiben la vigilia o facilitan la entrada a las diferentes fases de aquel (sea etapa de sueño REM o no Rem). Además, hay un mecanismo de cooperación en donde algunos mediadores son necesarios, pero no suficientes para mantenerse en determinada etapa o fase. Las múltiples conexiones con diferentes estructuras cerebrales, que incluyen la amígdala, el hipotálamo y la corteza, muestran una vez más las complejas redes neuronales que se emplean y en la que participan estos mediadores coparticipando, facilitando y amplificando respuestas o bien disminuyéndolas, así como modificando otras funciones, propias de las diferentes vías que se ponen en funcionamiento. Por tanto, la tan mentada y buscada especificidad farmacológica no se adapta a estos nuevos modelos de la neurociencia y de la integración psiconeuroendócrino metabólico e inmunológico actuales. En la tabla siguiente exponemos algunos ejemplos representativos. El sistema noradrenérgico (NA) participa en forma importante en activación y mantenimiento de la vigilia. Desde el locus ceruleus (principales concentraciones de núcleos de NA) se proyectan hacia el cerebro anterior las fibras eferentes noradrenérgicas que tienen un máximo de descargas en la vigilia, mínima en la fase 3 y nula actividad en etapa de sueño REM, mostrando tener un papel importante en la vigilia y el despertar. Los agonistas NA facilitan la vigilia y, por el contrario, los antagonistas promueven generalmente el tiempo total de sueño y el sueño REM. De la misma manera, aquellas sustancias que liberan o bloquean la recaptación de NA, como modafinilo, son empleadas en hipersomnolencia ya que ayudan a mantener la vigilia. De más está decir, que existen en la terapéutica una serie de medicamentos que modulan en forma directa o indirecta este sistema a nivel central y que, por tanto, influirá en el ciclo sueño vigilia, como algunos antihipertensivos o alfa bloqueantes para la hipertrofia prostática o antigripales. El bupropión antidepresivo, utilizado frecuentemente en tratamiento de deshabituación nicotínica, presenta efectos noradrenérgicos al inhibir recaptación de aminas, como noradrenalina y dopamina, y pude generar también insomnio. El sistema serotoninérgico, por su parte, se proyecta a diferentes zonas del cerebro a partir de los núcleos del rafe en el tallo encefálico, participando también principalmente del mantenimiento de la vigilia con mínima actividad de estos centros durante sueño profundo y REM. Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) como fluoxetina y citalopram se han vinculado a aumento de la vigilia y reducción del sueño REM. Más allá que estos agentes pueden mejorar el sueño en sujetos con depresión o ansiedad, es un efecto adverso que puede aparecer y debe monitorizarse. La acetilcolina, así como la nicotina y los agonistas muscarínicos, promueven aumento de la vigilia, además de su acción sobre el aprendizaje y la memoria. Sus proyecciones desde los núcleos se dirigen a la corteza, el tálamo, el hipotálamo y el tronco encefálico. Esto explica que el uso de donepezilo oral empleado en tratamiento de Alzheimer debido a su acción anticolinesterasa (es decir, potenciando la acetilcolina en la sinapsis) provoca aumento de la vigilia. Asimismo los antimuscarínicos, tan frecuentemente empleados en disturbios funcionales gastrointestinales, habitualmente producen somnolencia (así como interfieren en el aprendizaje y la memoria) aunque puede también estar participando su acción sobre receptores de histamina como veremos. La histamina es otro neurotrasmisor que partiendo sus prin- EDITORIAL SCIENS // 9

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25 - D Fadel, HA Serra - Abril 2004
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Psiquiatría 34 1
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Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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