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Psico 112

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Psicofarmacología 112 - Enero 2019 Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia

Dra. Julia Galzerano

Dra. Julia Galzerano pasmódico, antiemético, orexígeno y también se ha mostrado activo en trastornos neurodegenerativos como antiespástico (esclerosis múltiple, etc.), hipnótico, antitumoral. El CBD actúa como antidepresivo, antipsicótico, anticonvulsivante, antiinflamatorio, en reducir la percepción del dolor y disminución de la fobia social. Además, contrarresta los efectos psicoactivos del THC, sin afectar sus propiedades médicas (Baker, 2003). Efecto orexígeno Los cannabinoides mejoran la percepción quimiosensorial, este efecto se produce por la participación de los RCB1 en el hipotálamo y en el sistema límbico (sistema de recompensa). Ellos son quienes intervienen en los procesos de motivación o recompensa de la alimentación, como consecuencia de ello los alimentos saben mejor y esto repercute en un aumento del apetito. Sin embargo, hay estudios con resultados contradictorios dependiendo de si la acción de los cannabinoides es sobre los RCB1 en terminales excitatorias o inhibitorias, causando hiperfagia o anorexia, respectivamente. Esto nos explicaría las diferentes respuestas en pacientes (Suarez, 2017). Efectos en la ansiedad y el sueño Los receptores CB1 se encuentran en el cuerpo amigdalino, el hipocampo y en el córtex del cíngulo anterior, esta es la explicación de que el SEC es el que regula la ansiedad. El CBD es el cannabinoide utilizado para realizar algunos estudios en animales buscando propiedades ansiolítcas. El mecanismo de acción específico todavía es desconocido, aunque se plantea que podría activar directamente el receptor de 5HT1A (hidroxitriptamina), que es parte de la familia 5HT que a su vez es activada por la serotonina. Este receptor está acoplado a una proteína tipo G e influye en una serie de procesos como ansiedad, depresión, adicción y sueño, entre otros. Otra hipótesis existente a este respecto es que el CBD reduce la ansiedad cambiando la forma del receptor GABA-A de una manera que amplifica el efecto sedante natural del GABA, que es el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central (Urugüen, 2017). Desde su descubrimiento hace aproximadamente más de 20 años, se sabe que el SEC es importante en la modulación del sueño y la vigilia. Diversos estudios demostraron que la acción del Cannabis mejora los parámetros del sueño, aumentando el sueño no REM N3 (sueño de ondas lentas) y disminuyendo el REM (rapid eye movement) y la densidad de los MOR (movimientos oculares rápidos). Los hallazgos muestran que esta acción es más efectiva en los pacientes que, además de trastornos del sueño, tienen patología comórbida en las que el Cannabis tiene acción (Babson, 2017). Analgésico y antiinflamatorio El dolor es una de las causas más comunes de consulta en la actividad médica, y se constata que puede incidir en la calidad de vida y en el funcionamiento general (la persona que persiste con dolor presenta problemas con la calidad del sueño, alteraciones del humor, entre otros). El empleo de Cannabis como recurso terapéutico para el dolor es uno de los usos más conocidos ya que distintas preparaciones han sido usadas para este fin desde hace muchísimo tiempo. Los hallazgos producidos por la investigación preclínica y clínica se han orientado hacia la posibilidad de que algunos tipos de dolor pudieran ser tratados con cannabinoides, como el dolor oncológico, el dolor neuropático y el dolor crónico. Los cannabinoides se han incluido en la lista de analgésicos como agentes de tercera línea para el dolor neuropático (Centre for Clinical Practice at NICE, 2013). El efecto analgésico se debe a que los cannabinoides pueden bloquear e inhibir la transmisión del impulso doloroso en diferentes localizaciones: - La activación de los RCB1 hace posible la acción a nivel del cerebro, la médula espinal y las neuronas sensoriales periféricas (dónde se controla la señalización del dolor). También pueden encontrarse receptores cannabinoides en los nociceptores: en el asta posterior de la médula espinal, la materia gris periacueductal, el tálamo y las regiones corticales asociadas al procesamiento central del dolor. - Los RCB2 periféricos son los que actúan en el control del dolor inflamatorio, porque disminuyen la liberación de los mediadores proinflamatorios que participan en los procesos antinociceptivos (Russo, 2008; Ware, 2015). Otra utilidad terapéutica se vincula a que el uso de cannabinoides para el dolor ayudaría a disminuir los efectos secundarios a largo plazo (efectos cardiovasculares, hepáticos, renales e incluso la muerte accidental por sobredosis) del uso de analgésicos, antinflamatorios y derivados de opioides y que se requeriría menor cantidad de estos productos, ya que los cannabinoides potenciarían su acción. Diversos estudios preclínicos y clínicos se centran en este aspecto, aunque por el momento se necesitarían muchos más estudios clínicos para poder afirmar esta utilidad (Muñoz, 2015). En el dolor neuropático que está asociado a numerosas enfermedades como diabetes, cáncer, esclerosis múltiple y virus de inmunodeficiencia humana es donde los cannabinoides han mostrado una mejor respuesta. Mejoran la alodinia que es la manifestación del dolor originado por estímulos no dolorosos, y la hiperalgesia que es el aumento de la sensibilidad a los estímulos dolorosos (Centre for Clinical Practice at NICE, 2013). Antiespástico La espasticidad es un fenómeno complejo, que se caracteriza por músculos tensos o rígidos y reflejos tendinosos profundos exagerados que dificultan la actividad muscular, la marcha, el movimiento o el lenguaje. Este síntoma puede aparecer asociado a la esclerosis múltiple o resulta de daños en el área de la corteza cerebral (corteza motora primaria) que es la que controla el movimiento voluntario. El mecanismo de acción del Cannabis en la espasticidad 28 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 19:112, Enero de 2019 se explica porque atenúa el fenómeno de retroalimentación positiva que está regulado al alza en estos casos y modula la liberación de glutamato por el RCB1. Los receptores acoplados a proteínas unen GTP (nucleótido compuesto por ribosa, guanina y un grupo trifosfato), e inhiben la adelinato-ciclasa disminuyendo la formación de AMP cíclico (adenosin monofosfato cíclico, que es un nucleótido que funciona como segundo mensajero en varios procesos biológicos). A la vez, producen activación de proteínas activadas por mitógeno MAP kinasas logrando la modulación de la plasticidad sináptica y la migración celular y remodelación de las neuritas (Zajicek, 2012, 2013). La activación de RCB1 cierra los canales de calcio y abre los canales del potasio hiperpolarizando la terminal presináptica. Todo esto atenúa la liberación de neurotransmisores en distintos sitios como la médula espinal, el núcleo ventroposterolateral del tálamo. El SCE adapta todas estas respuestas, cortando el feed-back y de esta manera alivia la sintomatología (Fernandez-Ruiz, 2012). Antitumoral De acuerdo con investigaciones preclínicas los cannabinoides pueden reducir el crecimiento de distintos tipos de tumores. El THC activa los RCB1 y RCB2 en células tumorales e inhibe un grupo de enzimas que participan en diferentes procesos (AKT), que son esenciales para la supervivencia celular. Esto es lo que lleva a la muerte programada o “apoptosis” promoviendo la estimulación de la ceramida (membrana de las células que, cuando responde, puede ocasionar la muerte de las células tumorales por lo que resulta proapoptósica). Todo este mecanismo de la apoptosis lleva a la inducción de la autofagia o autodigestión celular y a la muerte celular programada. El CBD también activa la apoptosis, sin conocerse todavía en profundidad su mecanismo de acción (Galve-Ropert, 2000; Velasco, 2012; Velasco, 2017). El crecimiento tumoral también se bloquea por la inhibición de la angiogénesis tumoral, porque se inhibe la vía del factor de crecimiento endotelial vascular (Blazquez, 2003). La modulación de las metaloproteinasas (enzimas responsables de la remodelación de la matriz extracelular), lleva a la inhibición de la capacidad de las células tumorales para invadir otros tejidos y, por lo tanto, a la disminución de las metástasis (Velasco, 2016, 2017). Los cannabinoides tienen una selectividad sobre las células tumorales, respetando las sanas, lo que explica su baja toxicidad, en comparación con otros agentes antitumorales (Guzman, 2016). Antiepiléptico El Cannabis actúa en las epilepsias, porque el SCE inhibe la transmisión sináptica a través de la activación de los receptores RCB1, los que actúan sobre canales dependientes del calcio y del potasio modulando la liberación de glutamato en la brecha sináptica. De acuerdo con investigaciones preclínicas el SCE puede estar alterado en las personas que sufren de epilepsia, porque tienen disminuida la expresión de los receptores CB1. Por esta situación es que el CBD exógeno puede ser capaz de regular el SCE, disminuyendo el nivel de excitabilidad neuronal (Kopel, 2014). Este tratamiento está indicado en las epilepsias refractarias, es decir, epilepsias que no responden a 2 fármacos antiepilépticos a dosis máximas o donde los fármacos hayan dado efectos secundarios (Devinsky, 2016, 2017). En este tipo de epilepsia el Cannabis ha tenido su mayor nivel de aceptación y se encuentra dentro de las opciones terapeúticas en un cuarto lugar, cuando han fallado la cirugía de la epilepsia, la dieta cetogénica y el estimulador vagal. Como en todas las enfermedades que se traten con Cannabis, hay que tener especial cuidado en qué tipo de componentes y qué proporción de ellos tienen los preparados que se usarán. La parcial enumeración de las propiedades de los cannabinoides efectuada más arriba, justifica a nuestro entender del punto de vista clínico, considerar su potencialidad terapéutica en diversas afecciones. Como conclusiones de este trabajo señalamos 1. Enfatizar en la importancia de considerar al Cannabis medicinal dentro del arsenal terapéutico para el caso de las patologías mencionadas para lograr una mejor respuesta ante las distintas sintomatologías que se presenten. Del mismo modo, es necesario precisar la importancia de la accesibilidad de la población a este recurso terapéutico, tanto en lo referido a los aspectos económicos como a la resolución de los problemas administrativos para su acceso real. Así también, es sustancial que en la preparación de los productos se sigan las prácticas de GMP (Good Manufacturing Practice: Buenas Prácticas de Fabricación) como garantía de calidad al uso médico que se les va a dar y disminuir entonces los riesgos de los preparados por contaminación con bacterias, hongos o metales pesados. 2. Ser cuidadosos en la prescripción, la formulación, la dosificación y la vía de administración del Cannabis, y como con cualquier medicamento, evaluar la relación costo-beneficio para realizar la indicación. 3. Construir un diálogo franco y abierto con los pacientes ya que pueden tener expectativas creadas más allá de lo que realmente puede aportarles la medicación y es una obligación ética de nuestra parte poner éstas en el lugar adecuado. En general quienes llegan al consultorio de Medicina cannábica son pacientes que ponen en esta Medicina su última esperanza y es solamente dándoles la información adecuada, que se puede mantener una buena relación médico-paciente y preservar su confianza manteniendo la veracidad de las posibilidades que este producto puede ofrecerles. Es por esto que se deben utilizar solamente productos cuya composición se conozca y considerar los posibles riesgos asociados a su uso informándoles a los pacientes de los mismos. Los probables efectos adversos con Cannabis medicinal in- EDITORIAL SCIENS // 29

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