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Psicofarmacología 1

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

• Luego de la

• Luego de la suspensión total del típico, pueden pasar hasta tres meses para que se normalicen los ciclos menstruales (al principio, las menstruaciones pueden ser irregulares). • La reaparición de las menstruaciones puede alarmar a las pacientes que no menstrúan desde mucho tiempo. • En caso de haberlo suspendido, retomar el control de la natalidad. Aumento de peso A medida que los AP atípicos reemplazan a los típicos, el aumento de peso parece sustituir a los SEP como el efecto adverso más común y perjudicial (33). Los AP atípicos tienen distintos riesgos de producir aumento de peso, y ese riesgo es decreciente para clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona (3, 21, 31, 33). La evolución a largo plazo del aumento de peso no está aún determinada. Si bien persiste en algunos pacientes, en otros, el aumento de actividad y la sensación de bienestar los ayudan a adelgazar. Pero puede transcurrir un año hasta que estos efectos secundarios benéficos sean aparentes (33). Conductas indicadas para el aumento de peso (5, 33) • Descartar otras causas (enfermedades físicas, otras medicaciones). • Aumentar la actividad física y disminuir la ingesta calórica. • Cambiar a otro atípico que produzca menos aumento de peso. • Tratar de evitar medicaciones para disminuir de peso, ya que los concimientos acerca de su utilidad son escasos, sobre todo, en esquizofrénicos. Hipotensión ortostática Los AP atípicos tienen distintos riesgos de producir hipotensión, y ese riesgo es decreciente para clozapina, quetiapina, risperidona y olanzapina (5, 21). Si la hipotensión es muy molesta, y no se desarrolla tolerancia, se debería intentar con otra droga que esté más abajo en la lista. Tener en cuenta que el riesgo de hipotensión ortostática recomienda que el tratamiento con clozapina, quetiapina y risperidona se comience de manera gradual y con dosis fraccionadas. Conductas recomendadas con la hipotensión ortostática • Comenzar con dosis muy bajas y fraccionadas. • Esperar la aparición de tolerancia. • Cambiar a otro atípico. Sedación Los AP atípicos tienen distintos riesgos de producir sedación, y ese riesgo es decreciente para clozapina, quetiapina, olanzapina y risperidona (5, 23, 33). La sedación es un efecto adverso dosis-dependiente, y muy frecuente al iniciar el tratamiento con algunas de estas drogas. Con clozapina, además, es muy probable que persista en el tiempo, con tasas de sedación a largo plazo, aproximadamente del 50 %. Con olanzapina y quetiapina es común que aparezca la tolerancia; persiste a largo plazo sólo en el 10 % de los pacientes (33). La risperidona puede producir, ocasionalmente, sedación persistente, aunque en algunos pacientes puede producir insomnio. Efectos adversos anticolinérgicos Los AP atípicos tienen distintos riesgos de producir síntomas anticolinérgicos, y ese riesgo es decreciente para clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona (5, 7, 23). Se han detectado casos de muerte por obstrucción intestinal causada por clozapina (11). Otros efectos adversos no relacionados con el bloqueo de receptores Convulsiones

Este efecto adverso se presenta con clozapina, incluso en los pacientes sin predisposición; es dependiente de la dosis: hasta 300 mg/día el riesgo es del 1-2 %, de 300 a 600 mg/día el riesgo es del 3-4 %, y de 600 a 900 mg/día el riesgo es del 5 %. Agranulocitosis Es un riesgo relacionado con la medicación con clozapina, y no depende de la dosis. Actualmente, con controles hematológicos se detecta que la incidencia de agranulocitosis es del 0,38 %, con una tasa de mortalidad del 0,01 % (21). De todos modos, es por este riesgo que la clozapina está incluida en las que hoy son drogas de primera elección para el tratamiento de la EF. Por ese motivo, lo son la risperidona, la olanzapina y la quetiapina, que no producen efectos adversos hematológicos graves. En resumen, a los pacientes muy sensibles a los SEP se les prescribe quetiapina o clozapina; a los pacientes con problemas por la hiperprolactinemia, olanzapina, quetiapina o clozapina; a aquellos con problemas por el aumento de peso se les puede indicar risperidona; a los pacientes con problemas con la hipotensión ortostática, olanzapina; a los que tienen problemas por la sedación se les administrará risperidona, y a aquellos pacientes con problemas con los efectos anticolinérgicos se les puede indicar risperidona o quetiapina. Impacto de los antipsicóticos atípicos sobre el tratamiento de la esquizofrenia Los conocimientos actuales acerca de la eficacia de los AP atípicos en el tratamiento de la EF se pueden resumir de la siguiente manera (8, 9, 21, 29, 31, 33): 1. Los AP atípicos indudablemente causan menos SEP que los típicos. 2. Probablemente mejoren los síntomas negativos, afectivos y cognitivos de la EF más que los típicos (pero, en parte, puede ser secundario a la menor producción de SEP). 3. Hay datos limitados de que las nuevas drogas tienen más eficacia que los típicos sobre los síntomas positivos; sin embargo, la medida de ese efecto es pequeña. 4. La eficacia de los nuevos atípicos para tratar a los EF resistentes no es excesivamente distinta de la de los típicos (la clozapina es todavía el gold standard). 5. Los resultados de los estudios que comparan la eficacia de las nuevas drogas entre sí son ambiguos. De todas maneras, la magnitud de las propiedades mencionadas hace que hoy los atípicos sean la terapia de primera línea para el tratamiento de la EF. Por lo tanto, la pregunta ya no es más ¿a quién prescribo un atípico?, sino ¿a quién no le prescribo un atípico? Actualmente, los AP típicos tienen principalmente tres indicaciones (23, 25, 29): • Pacientes ya medicados con un típico y que tienen buena respuesta sin mayores efectos adversos. • Pacientes que requieren, para el manejo agudo, medicación intramuscular* • Pacientes que requieren medicación intramuscular de depósito por no cumplir con el tratamiento.** • Esta limitación puede subsanarse en muchos casos con la administración concomitante de benzodiazepinas (BZ) para tratar la agitación.

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