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Psicofarmacología 101

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia

Dr. Rodolfo Ferrando,

Dr. Rodolfo Ferrando, Dra. Stella Bocchino, Dr. Roberto Ventura Dr. Rodolfo Ferrando (1), Dra. Stella Bocchino (2), Dr. Roberto Ventura (3) 1. Magíster en Imagen Funcional Cerebral. Profesor agregado del Centro de Medicina Nuclear e Imagenología Molecular del Hospital de Clínicas; 2. Profesora directora de la Clínica Psiquiátrica; 3. Exprofesor adjunto del Dpto. de Neuropsicología del Hospital de Clínicas; Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. Correspondencia: Rodolfo Ferrando - rodolfo_ferrando@yahoo.com // 598-2487-1407 (telefax). Fecha de recepción: 29 de julio de 2016 Fecha de aceptación: 6 de septiembre de 2016 Neuropsiquiatría del comportamiento violento en la esquizofrenia Neuropsychiatry of Aggressive Behavior in Schizophrenia Resumen La neurobiología del comportamiento violento en la esquizofrenia es un tema de creciente interés en el cual los conocimientos son aún limitados. Presentamos tres historias clínicas de pacientes esquizofrénicos estudiados mediante SPECT cerebral. Si bien los tres poseen diagnóstico de trastorno esquizofrénico, los cuadros clínicos son diferentes; dos de ellos presentaron conductas antisociales, pero solo uno protagonizó conductas violentas graves. Se describen los patrones de disfunción cerebral propios de la esquizofrenia y su grado de superposición con las alteraciones descritas en individuos propensos a cometer actos de violencia en cada uno de los pacientes. El paciente violento y, en menor medida, el antisocial, mostraron mayor compromiso de dichas áreas, incluyendo los circuitos prefrontales-subcorticales. Se discuten, junto a la sintomatología clínica, los patrones de disfunción neuronal que podrían caracterizar a los pacientes en riesgo y la posible contribución de la neuroimagen a la prevención de este tipo de conductas en el futuro. Palabras clave Esquizofrenia – Comportamiento antisocial – Agresivo o violento – SPECT – Disfunción cerebral – Corteza prefrontal. Abstract The neurobiology of aggressive behavior in schizophrenia is an issue of increasing concern on which knowledge is limited. We present three clinical stories of schizophrenic patients who underwent a brain SPECT scan. Although the three of them have been diagnosed with schizophrenia, their clinical symptoms are different; two of them showed antisocial behaviors, and only one showed serious aggressive behavior. The brain dysfunction patterns characteristic of schizophrenia are described, as well as their degree of superposition with the alterations descried in individuals who are prone to committing acts of violence, in each of the patients. The aggressive patient, and, to a less extent, the antisocial patient, showed a higher commitment of those areas, including the prefrontalsubcortical circuits. The authors discuss, together with the clinical symptoms, the patterns of neural dysfunction which might characterize the patients at risk, and the possible contribution of neuroimaging to the prevention of these types of behaviors in the future. Keywords Schizophrenia – Antisocial – Aggressive or Violent Behavior – SPECT – Brain Dysfunction – Prefrontal Cortex. Ferrando Rodolfo, Bocchino Stella, Ventura Roberto. “Neuropsiquiatría del comportamiento violento en la esquizofrenia”. Psicofarmacología 2016;101:22-29. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar Introducción A pesar de que existe un número considerable de estudios sobre el comportamiento violento en la esquizofrenia, el conocimiento actual sobre su neurobiología es aún limitado. Las nuevas técnicas de neuroimagen han demostrado en las últimas décadas la presencia de anomalías morfológicas y funcionales en los pacientes con patología psiquiátrica y han contribuido a delinear sus características. Se ha puesto en evidencia que los trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia pueden explicarse mejor por la alteración de circuitos cortico-subcorticales que por lesiones o alteraciones de zonas delimitadas del cerebro. Estos descubrimientos han hecho posible concebir diferentes tipos de disfunción frontal. Los lóbulos frontales realizan la tarea ejecutiva, inteligente y de toma de decisiones, desde el programar acciones hasta la consecución de las metas propuestas (1). Los circuitos prefrontales-subcorticales (Figura 1) cobran un papel preponderante, en particular los tres que atañen a las funciones cognitivas y ejecutivas: (2) 1. Prefrontal dorsolateral: relacionado con las funciones ejecutivas. 2. Orbitofrontal, relacionado con la integración de la información límbica y emocional para las respuestas contextualmente apropiadas y el comportamiento socialmente adaptado. 3. Cíngulo anterior, relacionado con la regulación de las emociones y la motivación conductual. De la alteración de estos circuitos resulta una gran variedad de trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos, componentes de síndromes de diversas etiologías y en diferentes enfermedades, incluyendo esquizofrenia, depresión, trastorno 22 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 16:101, Noviembre 2016 bipolar, lesiones traumáticas cerebrales, demencias, enfermedad de Parkinson, etc. (3, 4). A partir de los primeros trabajos de Liddle y col. en 1992 (5) numerosos estudios con PET (tomografía por emisión de positrones) y SPECT (tomografía por emisión de fotón simple) demostraron las disfunciones neuronales prevalentes en cada uno de los tres grandes síndromes de la esquizofrenia: 1. El empobrecimiento psicomotriz se asoció a hipoactividad prefrontal dorsolateral e hiperactividad gangliobasal. 2. La desorganización del pensamiento a hipoactividad orbitofrontal externa y temporal, e hiperactividad del cíngulo anterior. 3. La distorsión de la realidad a hiperactividad de estructuras límbicas/paralímbicas y activación de áreas del procesamiento verbal durante el período sintomático (alucinaciones auditivoverbales). En la esquizofrenia se describieron de forma repetida alteraciones de los lóbulos frontales, sobre todo un deterioro de su funcionamiento. El hipofrontalismo es el hallazgo más reportado en la enfermedad (6, 8). Mediante pruebas de activación se comprobó que los pacientes esquizofrénicos activan la corteza prefrontal dorsolateral significativamente menos que los pacientes no esquizofrénicos (hipofrontalismo cognitivo dependiente) (9, 11). Los estudios de neuroimagen estructural mostraron agrandamiento ventricular, pérdida de volumen del lóbulo temporal y cambios en el lóbulo frontal. Las imágenes morfométricas encontraron que la alteración de volumen es consecuencia de reducción de sustancia gris, particularmente en la corteza prefrontal. Los estudios post mortem avalan la existencia de alteraciones significativas en estructuras temporales y frontales, aumento de los ventrículos y disminución del espesor de la corteza parahipocampal (12). A pesar de que la mayoría de los actos de violencia registrados no son cometidos por pacientes esquizofrénicos, los estudios epidemiológicos afirman que los esquizofrénicos tienen un riesgo de cometer actos violentos al menos 2 a 3 veces mayor que la población general (13, 15). La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales que ocasiona mayor número de actos antisociales y entraña mayor peligrosidad en cuanto a la violencia de la conducta del sujeto. La comorbilidad con abuso de drogas (patología dual) incrementa de forma importante el riesgo de conductas violentas. La severidad de los síntomas, la adherencia al tratamiento y la historia de comportamiento hostil o violencia previa son otros factores que incrementan el riesgo significativamente (16). Desde el punto de vista semiológico, la manifestación violenta del esquizofrénico depende de la forma clínica de la enfermedad y de su momento evolutivo. Son de riesgo las descompensaciones delirantes persecutorias y con exaltación del humor. No es excepcional que la enfermedad debute con el acto violento, homicida o suicida, que puede ser de características extrañas y bizarras (17). El acto violento del paciente esquizofrénico es habitualmente inesperado en cuanto a su desencadenamiento, absurdo y enigmático en sus motivaciones, feroz o bizarro en su ejecución, y macabro en su desenlace. Puede concebírselo como una manifestación mayor de conducta discordante, surgiendo o no en forma de impulsión catatónica, en cuyo caso suele comportar inusitada violencia (18). En el paciente portador de esquizofrenia paranoide el acto violento puede generarse en respuesta al delirio persecutorio, como forma de defensa o de venganza, u obedeciendo un mandato alucinatorio. El paciente suele permanecer frío indiferente y sin remordimientos frente al acto cometido, y no trata de ocultarlo, pues lo concibe lógico en su mundo delirante. Existe actualmente considerable bibliografía sobre los posibles sustratos anatomo-funcionales del comportamiento violento. A partir de la observación de que la lesión prefrontal degenerativa o traumática predispone a este tipo de conductas se ha demostrado repetidamente la asociación entre disfunción prefrontal y comportamiento antisocial y violento o agresivo de tipo impulsivo (19, 21). El asesino emocional o impulsivo presenta disfunción prefrontal mientras el asesino premeditado no la muestra, ya que la indemnidad prefrontal es necesaria para planificar (22). La indemnidad de la función prefrontal también es necesaria para la regulación de las emociones y el control de los impulsos agresivos. La corteza orbitofrontal, cuya disfunción se ha asociado al comportamiento desinhibido, prefrontal dorsolateral, frontal ventromedial y el cíngulo anterior tendrían un papel inhibitorio en el control de dichos impulsos provenientes de estructuras límbicas (21, 23). Hasta el momento actual no se ha demostrado un patrón característico que permita predecir el comportamiento violento y en cuanto al comportamiento violento en la esquizofrenia específicamente los estudios de neuroimagen son más limitados. Sin embargo, la disfunción neuronal descrita en la esquizofrenia incluye alteraciones en áreas relacionadas con el control de las conductas agresivas, particularmente en lo concerniente a la corteza prefrontal. El objetivo del presente trabajo es discutir los sustratos neu- FIGURA 1 Circuitos prefrontales-subcorticales. Vistas lateral, frontal y mesial del cerebro mostrando la corteza prefrontal dorsolateral (celeste), orbitofrontal externa (verde), orbitofrontal interna (naranja) y del cíngulo anterior (rojo). EDITORIAL SCIENS // 23

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