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Psicofarmacología 102

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  • Neurologicos
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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia

Dr. Norberto Mario

Dr. Norberto Mario Zelaschi 1 , Dr. Nicolás Nuñez 2 , Dr. Sergio Gaitán 3 , Dra. Jacqueline Nuñez 4 , Dra. Juana Rodriguez 5 Hospital Neuropsiquiátrico Especializado en Agudos y Crónicos, Dr. Alejandro Korn. 1. Médico, Doctor en Medicina; Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica; Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires. Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología. Médico Consultor del Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn; Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. International Fellow of the American Psychiatric Association. 2. Médico Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica, MD., Msc. Phd Student. Department of Psychiatry. McGill University, Bs in Biological Sciences. University of Illinois at Chicago. 3 Médico Especialista Jerarquizado en Psiquiatría y Psicología Médica., Jefe de Servicio de Salud Mental de Rehabilitación, Hospital Neuropsiquiátrico Dr. A. Korn. Médico Consultor del Colegio de Médicos Provincia de Buenos Aires. 4. Bs in Psychology. University of Illinois at Chicago.5. Médico Especialista Jerarquizado y Consultor en Psiquiatría y Psicología Médica del Colegio de Médico, de la provincia de Buenos Aires. Exjefe de Servicio de Salud Mental de Rehabilitación, Hospital Neuropsiquiátrico Dr. A. Korn. Profesor Adjunto por Concurso de la Cátedra de Introducción a la Psicología Médica de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP. Fecha de recepción: 28 de octubre de 2016 Fecha de aceptación: 17 de enero de 2017 Efectos colaterales neurológicos de los antipsicóticos de primera y segunda generación Neurological Side-Effects of the First and Second Generation Antipsychotics Resumen El objetivo de este trabajo es presentar evidencia reciente de los efectos colaterales sobre el sistema nervioso central de los antipsicóticos convencionales o neurolépticos y los antipsicóticos de segunda generación o antipsicóticos atípicos; los mismos generan importante malestar físico en los pacientes y son, a la vez, una causa importante de abandono del tratamiento. La importancia del tema, estimamos, queda reflejada en su inclusión como un tópico separado en la 5ta versión del Manual Estadístico de Desórdenes Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría. Asimismo, señalamos otros efectos adversos de estas drogas que no aparecen explícitamente desarrollados en ese compendio. Sobre la base de un análisis de los mecanismos de acción que diferencian ambas familias de drogas intentamos mostrar las diferencias en la producción de los principales síndromes neurológicos, inferido de los datos de reciente evidencia clínica experimental. Además completamos la descripción clínica actualizada de la presentación semiológica de los agrupamientos de signos y síntomas con el propósito tentativo de esbozar los tratamientos actuales, la mayoría de ellos, aún en discusión. En el transcurrir del texto fue también motivo de nuestra preocupación, expresar el paradigma de un tratamiento racional basado en los mecanismos de acción y en la observación clínica, sin soslayar, bien que brevemente en del marco de nuestros objetivos, los aspectos éticos y legales. Palabras clave Antipsicóticos – Neurolépticos – Metaanálisis – Parkinsonismo – Efectos neurológicos. Abstract The purpose of this work is to provide recent evidence of the side effects of conventional or neuroleptic antipsychotics and second-generation or atypical antipsychotics on the central nervous system; these side effects generate a great deal of physical discomfort among the patients, and, at the same time, are an important reason for the abandonment of treatment. We believe that the importance of this issue is reflected in their inclusion as a separate topic in the 5th version of the Statistical Manual of Mental Disorders of the American Association of Psychiatry. In addition, we mention other adverse effects of these drugs which have not been explicitly developed in this compendium. Based upon an analysis of the mechanisms of actions that distinguish both drug families, we attempt to show the differences in the production of the main neurologic syndromes, which we infer from the recent experimental clinical evidence data. Moreover, we complete the updated clinical description of the semiological presentation of the clusters of signs and symptoms with the tentative purpose of describing the current treatments, most of which are still being discusses. In this article we are also concerned about expressing the paradigm of rational treatment based on the mechanisms of action and the clinical observation, and without circumventing the ethical and legal aspects from our objectives. Keywords Antipsychotics – Neuroleptics – Meta-analysis – Parkinsonism – Neurological effects. Zelaschi Norberto Mario, Nuñez Nicolás, Gaitán Sergio, Nuñez Jacqueline, Rodriguez Juana . “Efectos colaterales neurológicos de los antipsicóticos de primera y segunda generación”. Psicofarmacología 2017;102:25-36. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 25

Dr. Norberto Mario Zelaschi, Dr. Nicolás Nuñez, Dr. Sergio Gaitán, Dra. Jacqueline Nuñez, Dra. Juana Rodriguez Introducción A comienzos de la década de 1950 clínicos franceses informaron por primera vez sobre el efecto antimaníaco de la clorpromazina, un derivado fenotiazínico dando de esta forma nacimiento a las denominada era psicofarmacológica de la psiquiatría (Delay, 1952). La segunda característica importante de la clorpromazina rápidamente advertida fue la producción de un síndrome neurológico, similar al estado de akinesia sin hipertonía observado por Lhermitte en la encefalitis letárgica de Von Economo (Lhermitte, 1923), un estado de akinesia con hipertonía similar al observado en la enfermedad de Parkinson (Steck, 1958) y un síndrome de akatisia (imposibilidad de permanecer sentado) con takisinesia (o hipermotilidad de la marcha) ambas descriptas también por primera vez, en pacientes con lesiones mesencefálicas, como consecuencia de la encefalitis epidémica (Sicard, 1923). Esta capacidad de generar un síndrome neurológico que en un principio se supuso asociado a la acción terapéutica, hizo que Delay propusiera se lo denominase neuroléptico, para designar este nuevo tipo de droga (Delay, 1952). Un estado particular de tranquilización o neurolepsia (Delay, 1953), termino inspirado en la acción de psicolepsia de Pierre Janet, para designar una caída de la tensión psicológica más la aparición de un síndrome neurológico característico. Actualmente también se los denomina antipsicóticos típicos (AP) o de primera generación. Si bien estos trastornos del movimiento son etiquetados como “inducidos por la medicación” es frecuentemente difícil establecer la relación causal entre la exposición a la medicación y el desarrollo de los trastornos del movimiento (TM) en especial porque algunos de estos TM también ocurren en la ausencia de la exposición a la medicación. Si bien con las nuevas medicaciones antipsicóticas es menos probable la aparición de TM, estos también aún pueden ocurrir. Ciertas drogas dopamina bloqueantes usados para el tratamiento de otros síntomas como náuseas y paresia gástrica por ejemplo, proclorperazina, prometazina, trimetobenzamida, dietilperazina, metoclopramida y amoxapina, esta última un antidepresivo, pueden también inducir este tipo de efectos adversos (DSM V, 2013). Estos agentes quimioterapéuticos sin bien son efectivos en controlar los síntomas, producen también un cortejo de efectos colaterales, la mayoría de los cuales son consecuencia de un potente antagonismo competitivo del receptor dopaminérgicos D2. Los nuevos agentes terapéuticos antipsicóticos eficaces, como la clozapina, la risperidona, y la olanzapina, parecen presentar menores inconvenientes que los neurolépticos clásicos, (o drogas que producen síntomas nerviosos) y por contraposición a ellos se los denomina antipsicóticos atípicos o antipsicóticos de segunda generación (APSG). En el Cuadro1 se ilustra la potencia relativa antagonista D2 de los AP y los APSG. No obstante, los receptores dopaminérgicos fueron y siguen siendo uno de los principales blancos de acción en el tratamiento de enfermedades como la esquizofrenia, la enfermedad de Parkinson y la Corea de Huntington. Podríamos resumir tentativamente las acciones farmacológicas de las drogas AP de esta manera (Zelaschi, 2002): A) La propiedad farmacológica que condiciona la respuesta clínica es el bloqueo relativo de los receptores dopaminérgicos y serotonérgicos. La mayoría de los AP clásicos (por ejemplo: clorpromazina y haloperidol) necesitan menores concentraciones periféricas y centrales de droga para bloquear los receptores D2, que para bloquear los receptores 5HT2. B) Algunos AP tendrían, a su vez, un mecanismo de acción inverso y esto sucede con las drogas de utilización más reciente o APSG (antipsicóticos de segunda generación) (Ej.: clozapina, risperidona, olanzapina). C) Las afinidades absolutas por el receptor D2 y 5HT2 no son de importancia crítica, pero sí la modificación balanceada sobre la función dopaminérgica y serotonérgica. Un cociente 5HT2/D2> 1,12 es característico de los APSG. Se ha sugerido que muchas drogas pueden mostrar rasgos clínicos de atipicidad (pocos síntomas extrapiramidales (SEP), sin aumento de la prolactina (PRL) si poseen además, en los experimentos in vitro, al menos 10 veces más alta afinidad por los receptores 5HT2 que por los receptores D2. Esto se traduce en el estudio in vivo de los pacientes, en CUADRO 1 Antipsicóticos de primera y segunda generación, y antagonismo D2 Efecto antagonista D2 Antipsicóticos de primera generación Antipsicóticos de segunda generación Bajo Intermedio Alto Divac, 2014. Clorpromazina Levompeomazina Tioridazina Trifluoperazina Perfenazina Haloperidol Flufenazina Flupentixol Clozapina Quetiapina Olanzapina Risperidona Ziprasidona Aripiprazol (posible agonista D2) 26 // EDITORIAL SCIENS

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