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Psicofarmacología 102

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia

Psicofarmacología 17:102, Febrero 2017 En otro metaanalisis de estudios aleatorizados controlados que se realizaron entre octubre de 1955 y septiembre de 2012, sobre un total de 43 049 pacientes se compararon 15 drogas antipsicóticas: clozapina, amisulprida, olanzapina, risperidona, paliperidona, zotepina, haloperidol, quetiapina, sertindol, ziprasidona, clorpromazina, azenapina, lurasidona, e iloperidona. Los resultados se sintetizaron en el Cuadro 6. Como se puede ver en el Cuadro 6 las drogas AP pueden agruparse en cuatro grupos según su proclividad a producir SEP, (definido metodológicamente por la necesidad de tener que utilizar al menos una vez un APK). A saber: A) La clozapina produce menos SEP que el placebo y que el resto de las drogas utilizadas. B) El sertindol, la olanzapina, la quetiapina, el aripiprazol, el iloperidol, la amisulpirida y la asenapina no se diferencian del placebo. C) El haloperidol produce mayores SEP que el resto de las drogas estudiadas. D) Las drogas menos toleradas fueron la clorpromazina, la zotepina, la lurasidona, la risperidona, y el paliperidol, debido a que producen en forma significativa más SEP que el resto de todas las drogas incluidas en el análisis, aparte del haloperidol. De manera que el clínico tiene un margen de opciones de elección entre estos tratamientos AP y puede elaborar una ecuación, a saber: riesgo de producir SEP vs beneficios, valorando la utilidad y efectividad del medicamento e intentar lograr el beneficio para el paciente con la menor cantidad de efectos adversos neurológicos posibles (Leucht, 2013). En definitiva, la mayoría de los estudios claramente indican que los SEP ocurren con los APSG, aunque en una proporción más baja comparados con los agentes de primera generación o neurolépticos (con la clozapina aportando el menor riesgo y la risperidona el más grande); de modo que los SEP siguen siendo clínicamente importantes aún en la era de los APSG. La incidencia y severidad del SEP difiere con estos AP, pero el hecho es que estas drogas no sobrevivieron la expectativa relacionando con su tolerabilidad. Los nuevos AP en uso a los que en la actualidad nos referimos como APSG fueron modelados sobre la droga prototipo clozapina. La clozapina fue el primer AP que probó ser eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia refractaria y el primer AP desprovisto de SEP. Su eficacia y la propiedad de no generar extrapiramidalismo motivó el desarrollo de antipsicóticos similares, pero con un perfil más seguro. Como ya lo expresamos la posibilidad de que una sustancia induzca SEP fue considerada en la primera época de la era psicofarmacológica como una prueba de su potencial antipsicótico. Sin embargo, la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia derivó obsoleta con la introducción de la clozapina y otros APSG. Todos estos APSG tienen algún grado de afinidad por los receptores D2. Sorprendentemente la clozapina, considerada el AP más efectivo en la actualidad posee la menor afinidad por el receptor D2 (Divac, 2014). Resulta esperanzador que avances recientes prometedores en la farmacogenética y neurobiología puedan generar marcadores predictivos de respuesta antipsicótica y de efectos adversos y conducir a una terapia personalizada en la esquizofrenia (Sekar, 2016). Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) El SNM está provocado por la reducción del tono dopaminérgico en el SNC, paradójicamente puede ser también producido por la cocaína y las anfetaminas que poseen un efecto contrario. En su forma clásica completa se desarrolla en el término de 72 horas, aunque existen también formas frustras. Típicamente es una afección que afecta los mecanismos de la termorregulación y la neuromotricidad. Los signos y síntomas cardinales del SNM son: - hipertermia mayor de 38°C - diaforesis - rigidez en “caño de plomo” que no responde a los APK; clínicamente esta rigidez es diferente a lo que se observa en el parkinsonismo medicamentoso (rigidez en rueda dentada), la cual es muy susceptible de ceder a las maniobras exploratorias del examinador. Otros síntomas que también pueden estar presentes son los siguientes: - alteración de la conciencia en forma de delirium - estupor de forma catatónica - signos autonómicos como taquicardia y aumento de la tensión arterial superior al 25% en relación a los valores fisiológicos. El diagnóstico diferencial debe realizarse, en primer lugar, CUADRO 6 Efectos extrapiramidales con los antipsicóticos de segunda generación A) Droga que produce menos efectos extrapiramidales que el placebo y que el resto de los antipsicóticos de segunda generación clozapina. B) Drogas que no se diferencian del placebo (ranking de mayor a menor) sertindol>olanzapina>quetiapina>aripiprazol>iloperidol>amisulprida>azenapina> C) Droga que produce mayor efecto que el resto de las drogas estudiadas haloperidol D) Drogas que producen igual efecto extrapiramidal que el haloperidol y mayor que el resto de las drogas estudiadas: zotepina>clorpromazina>lurasidona>risperidona>paliperidol Leucht, 2013. EDITORIAL SCIENS // 31

Dr. Norberto Mario Zelaschi, Dr. Nicolás Nuñez, Dr. Sergio Gaitán, Dra. Jacqueline Nuñez, Dra. Juana Rodriguez con la hipertermia maligna provocada por los inhalantes halogenados y la succinilcolina. Este cuadro se debe a un defecto de la membrana muscular verosímilmente asociado a un patrón multifactorial heredado o en un tercio de los casos a un gen autosomal dominante. En estos casos el retículo sarcoplasmático es incapaz de incorporar el calcio, lo que lleva a una contracción muscular sostenida (Janicak, 1988). Otra condición que puede plantear confusión en el diagnóstico es la denominada catatonia letal maligna (Totliche Catatonie) en los casos de los pacientes con una presentación clínica catatónica que se encuentran tratados con AP; en este caso debe suponerse que se trata de un SNM y tratarlo como tal. Previamente, nosotros informamos sobre las dificultades diagnósticas y terapéuticas que existen para diferenciar estos dos síndromes (Gobbi, 2008). También deben tenerse en cuenta otras condiciones médicas que pueden despertar dudas, como por ejemplo la encefalitis viral, el tétanos y las infecciones. El SNM es una complicación que se presenta con poca frecuencia durante los tratamientos antipsicóticos (0.01% al 0.02%), pero que tiene una elevada mortalidad (15% a 20%, y que con los antipsicóticos de depósito puede llegar al 38%); es más frecuente en el hombre que en la mujer con una relación de 3 a 2 (masculino-femenino) y el promedio de edad de la complicación es 40 años. La efectividad de los tratamientos depende de seis premisas básicas: - rápido reconocimiento - suspensión completa del tratamiento antipsicótico en todos los casos que se sospeche un SNM. - traslado a una UTI - administración de hielo - administración de oxígeno. Los medicamentos de elección son el dantrolene, un relajante muscular, que debe administrarse por vía intravenosa a razón de 2 a 3 mg/kg de peso cada 20 minutos; no conviene exceder esta dosis debido a la hepatotoxicidad del medicamento; también puede utilizarse la bromocriptina, que se administra a dosis a 2.5 mg a 10 mg 3 veces al día hasta un máximo de 60 mg por día, puede recurrirse también a la amantadina, un antiviral, o a las benzodiacepinas; también puede realizarse la combinación de estos agentes. Es conveniente recordar que el tratamiento del SNM puede reducir la mortalidad a la mitad. Si bien la utilización de la terapia electroconvulsiva resulta controvertida, en algunos casos puede salvar la vida del paciente, en tanto que la prematura reintroducción de un antipsicótico puede empeorarlo (Janicak, 1988,89). En el retratamiento en un paciente que tuvo un SNM, se debe considerar el empleo de un antipsicótico de otra familia química y, si es posible, un fármaco de baja potencia, por ejemplo la tioridazina (Janicak, 1988,89). O también el uso de un antipsicótico de segunda generación como la clozapina, las benzodiacepinas y la utilización profiláctica de bromocriptina concomitante durante varias semanas con su disminución progresiva (Janicak, 1988,89). Efectos colaterales neurocognitivos Los efectos cognitivos resultan difíciles de evaluar en los pacientes psicóticos debido a que el déficit causado por el mismo trastorno psiquiátrico debe ser separado del inducido por el medicamento. La memoria de trabajo y la memoria verbal pueden ser agravadas en ancianos por el uso de AP con actividad anticolinérgicos y por el agregado de medicación anticolinérgicas para paliar los SEP (Janicak, 2011). Con respecto a la sedación producida por los AP y de los APSG, resulta no obstante paradójico desde el punto de vista terapéutico que al aumentar la sedación mejora la función mental y los síntomas psicóticos. Disquinesia tardía Las DT se presenta como un cuadro neurológico complejo debido a la administración prolongada de los AP es consecuencia del uso de cualquier neuroléptico y de la mayoría de los APSG, particularmente los más potentes. Se trata de un cuadro que como lo fue definido por M. Taylor (Taylor, 1999) se presenta clínicamente como un ¨síndrome horrendo, deformante y terriblemente debilitante¨ al cual se agregan, además, trastornos cognitivos. Dado que en la mayoría de los casos es un cuadro irreversible incluso luego de la suspensión del tratamiento resulta, entonces, fundamental la prevención. El complejo psicológico disfunción cognitivamutismo podría hallarse relacionado con la DT oro facial, es decir, con rasgos de la enfermedad para los que las drogas fueron prescriptas, y no asociados con el tiempo de exposición a las drogas. La DT puede persistir luego de la discontinuación del tratamiento e incluso ser irreversible. Los principales factores de riesgo para desarrollar disquinesia tardía son la edad, la CUADRO 7 Comparación entre diskinesia tardía entre 1980-2000 Comparación Proporción de NP al comienzo Presentación de DT Incidencia de DT Severidad de casos de incidencia Woods, 2010. 1980 100% 33% 0.053 / año 4.8 2000 23-36% 32% 0.066 / año 4.8 32 // EDITORIAL SCIENS

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