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Psicofarmacología 104

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Revista Latinoamericana de Neurociencia y Psicofarmacología. Número 104. Junio 2017.

Psicofarmacología 17:104, Junio 2017 Dra. María Cristina Brió Médica especialista en Psiquiatría, Psiquiatría Infantil y Pediatría. Médica Psiquiatra Infantil CESAM Nº 1 “Hugo Rosarios” CABA. Magíster en Psiconeurofarmacología y Psiconeuroinmunoendocrinología. U. René G Favaloro. Especialista en Estadística para Ciencias de la Salud. Facultad Ciencias Exactas y Naturales, Universidad de Buenos Aires (UBA). Fecha de recepción: 16 de marzo de 2017 Fecha de aceptación: 28 de abril de 2017 Estrategias para titular y cambiar drogas antipsicóticas ¿Arte o técnica? Strategies to Titrate and Switch Antipsychotics Art or Technique? Resumen El manejo clínico de patologías como la esquizofrenia y el trastorno bipolar exige la dosificación cuidadosa de las drogas antipsicóticas como también, de ser necesario, estrategias para el cambio de la medicación si se demuestra una eficacia inadecuada o efectos adversos inmanejables. Datos de ensayos clínicos, sobre efectividad de las drogas, estudios naturalísticos y el Roadmap Expert Consensus Survey proporcionan evidencias de la dosificación y titulación adecuada para drogas antipsicóticas que pueden ser utilizadas en la práctica clínica. Por otro lado, la discontinuación y cambio de la medicación antipsicótica, problemática frecuente, obliga al profesional a tomar en consideración un conjunto de aspectos para evitar la desestabilización del paciente. Las diferencias en la afinidad por los receptores, la actividad intrínseca y la vida media de las drogas son elementos cruciales para elaborar una adecuada estrategia de cambio. Palabras clave Antipsicótico – Respuesta – Cambio – Duración del tratamiento – Estrategias clínicas – Síntomas de retirada (o discontinuación) – Supersensibilidad dopaminérgica – Recaída. Abstract The clinical management of pathologies such as schizophrenia and bipolar disorder demands the careful dosing of antipsychotic drugs, and, also, if necessary, strategies for the switch of the medication when it demonstrates an inadequate efficacy or non-manageable adverse effects. Clinical trials data on the effectiveness of drugs, naturalistic studies and the Roadmap Expert Consensus Survey provide evidence of the right dosing and titration for antipsychotic drugs which may be used in the clinical practice. On the other hand, the discontinuation and switch of antipsychotic drugs, which is a frequent issue, makes the healthcare professional to take into account a set of aspects to avoid the patient’s destabilization. The differences in affinity of receptors, the intrinsic activity and the half-life of drugs are key elements to elaborate an adequate switch strategy. Keywords Antipsychotic – Response – Switch – Treatment duration – Clinical Strategies – Withdrawal Symptoms – Dopamine Supersensitivity – Relapse. Brió María Cristina. “Estrategias para titular y cambiar drogas antipsicóticas. ¿Arte o técnica?”. Psicofarmacología 2017;104:21-30. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar Por qué cambiar la medicación antipsicótica El objetivo de este trabajo es revisar las modalidades de dosificación y cambio de las drogas antipsicóticas que mostraron mejores resultados, producto tanto de investigaciones como de consensos clínicos. Muchos pacientes no responden a la primera droga antipsicótica prescripta y requieren varios intentos antes de que la respuesta esperada sea alcanzada. Existe una gran variación en las guías y recomendaciones que los profesionales deben seguir antes de considerar que un antipsicótico falló y debe ser cambiado. La elección de la dosis es uno de los primeros eslabones de la estrategia farmacológica y es siempre problemática en la clínica psiquiátrica. En los ensayos clínicos las dosis tienden a ser más bajas que en la práctica. Una de las razones puede ser la exclusión de pacientes con problemas de suicidalidad, homicidalidad, agresividad, refractariedad o comorbilidades como abuso de sustancias, de los ensayos clínicos. Dosis EDITORIAL SCIENS // 21

Dra. María Cristina Brió insuficientes o sobredosificación pueden generar el fracaso del tratamiento provocando ineficacia o importantes efectos adversos, lo que generaría la discontinuación innecesaria de los tratamientos. Durante décadas se sostuvo la idea de que los antipsicóticos tenían un comienzo de acción retrasado de varias semanas. Recientes metaanálisis rechazaron esta hipótesis, demostrándose que el efecto de las drogas comienza tan temprano como en la primera semana de tratamiento, aunque más tiempo es necesario para alcanzar el efecto total esperado (Heres, S. 2015). La dosis adecuada varía de paciente a paciente y depende de la cronicidad, de la gravedad, de la susceptibilidad a los efectos adversos y de las características de metabolización (velocidad de metabolización) del individuo. La titulación de la droga también debe ser considerada, por ejemplo, aumentar cada 24 h puede ser adecuado según el caso para la quetiapina o la ziprasidona, que tienen una vida media aproximada de 7 horas pero no para el aripiprazol, que tiene una vida media muy prolongada y donde el efecto pleno después del incremento puede verse entre 1 a 2 semanas después (Buckley, 2008). En el futuro, la elección de la medicación y dosis va a estar determinada por la farmacogenética del citocromo P450 y el estudio de los genes que codifican el CYP2D6, CYP3A3, CYP3A4. Por otro lado, el cambio de medicación antipsicótica es una circunstancia común y de gran implicancia clínica en la práctica psiquiátrica. Generalmente, se seleccionan aquellas drogas que demuestran una menor propensión a efectos adversos extrapiramidales, sexuales, sedación y trastornos cardiometabólicos. En ese marco, diferencias en la afinidad por los receptores, actividad intrínseca y vida media de los antipsicóticos son cruciales a la hora de elaborar estrategias de dosificación y cambio de medicación (Correl, 2010, Nyhuis, 2010). El estudio The Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) utilizó la determinación relativa de la efectividad de las drogas a través del tiempo hasta la discontinuación de la medicación (ACD, all-cause discontinuation rate) o el cambio del antipsicótico como criterio primario de resultado. El estudio estableció una tasa total de descontinuación de los antipsicóticos asignados del 74% en los pacientes, a los 18 meses de comenzado el ensayo (Lieberman, 2005), basándose en el análisis de cuatro componentes: la falta de eficacia de las drogas, problemas con la tolerabilidad, la decisión del médico y la decisión del paciente. Cambiar o permanecer con los mismos fármacos está determinado tanto por las prácticas de prescripción de los profesionales como por factores vinculados a los pacientes. El cambio puede ser un evento sumamente desestabilizante para el paciente, dado el potencial de rebote y de síntomas de retirada o discontinuación (withdrawal) (Weiden, 2011, Goudie, 2008). Se propuso que los síntomas asociados con la suspensión de las drogas se podía separar en 3 diferentes tipos: 1) síntomas de discontinuación, 2) síndromes de rebote 3) síndromes de supersensibilización. Los síntomas de discontinuación (withdrawal) se presentan como síntomas somáticos, como la hipertermia después de la suspensión de la clozapina. Los síntomas más comunes del withdrawal son la rápida aparición de síntomas psicóticos, disquinesias, náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, rinorrea, mialgias, parestesias, ansiedad, inquietud, vértigo, temblor y sensaciones alternantes de frío o calor. Los síntomas de discontinuación (withdrawal), generalmente atribuídos en forma errónea a la nueva medicación, muchas veces conducen a la suspensión del nuevo tratamiento (Lambert, 2007). El rebote involucra a la neurotransmisión serotonérgica, dopaminérgica, histaminérgica y colinérgica. El rebote dopaminérgico puede ocurrir cuando el nivel de bloqueo DA (dopaminérgico) no se mantiene constante durante el cambio. Se observa cuando el nuevo antipsicótico es indicado en una subdosis, no es absorbido adecuadamente o el cambio es muy abrupto desde un antipsicótico de vida media corta a uno de vida media larga, o cuando un antagonista Da es cambiado muy rápido a un agonista parcial o a una droga con una afinidad DA marcadamente menor (Correll, CU. 2010). Los síntomas pueden ser muy importantes cuando las drogas antipsicóticas pre y poscambio difieren mucho en su afinidad por receptores específicos. Se habla de un rebote farmacodinámico cuando difieren en sus afinidades y farmacocinético cuando difieren en sus vidas medias. Los efectos de rebote involucran a receptores previamente bloqueados y “upregulados”, receptores de ligandos endógenos TABLA 1 Dosis inicial de titulación basada en el Roadmap Expert Consensus Survey for a First Episode Patient with Schizophrenia Medicación Dosis usual de inicio Intervalo entre el Incremento usual Dosis a alcanzar en mg-día incremento de la dosis de dosis en mg Rango inferior Aripiprazol 10 (5-15) 1 semana 5 o 10 (5-15) 10 Olanzapina 10 (5-15) 1 semana 5 (7,5 12-5) 10 Quetiapina 150 (50-250) 3 días (amplio) 150 300 Risperidona 1,5 (1-2) 1 semana 1,5 2 (1-3) Ziprasidona 60 (40-100) 4 días 40 o 60 100 (60-140) Haloperidol 3 (1-4) 1 semana 2-4 5 (2-8) Dosis a alcanzar Rango superior 25 22,5 800 (600-1000) 6 (5-8) 200 (160-240) 10 (10-15) En líneas generales los requerimientos de dosis para el primer episodio psicótico son la mitad de los requeridos para los pacientes crónicos (Roadmap Expert Consensus Survey For A First Episode Patient With Schizophrenia (Weiden, 2007). 22 // EDITORIAL SCIENS

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01 - LM Zieher - Diciembre 1999
01 - IM Elenitza - Diciembre 1999
01 - G Jufe - Diciembre 1999
47 - V Rodríguez Rohwain, EJ Zaidel - Marzo de 2020
47 - P Forcada - Marzo de 2020
46 - V R Rohwain - Julio 2019
45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
43 - A Sigal - Septiembre 2018
Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
32 - L Allegro - Noviembre de 2015
32 - A Carli - Noviembre de 2015
32 - SH Arroquy - Noviembre de 2015
32 - EM Ylarri - Noviembre de 2015
31 - Editorial - Agosto de 2015
31 - A Carli - Agosto de 2015
31 - L Allegro - Agosto 2015
31 - E Zaidel - Agosto de 2015
31 - G Cabrera - Agosto de 2015
30 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2015
30 - L Allegro Mayo de 2015
30 - E Zaidel - Mayo de 2015
30 - I Recabarren - Mayo de 2015
29 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2015
29 - L Allegro - Marzo de 2015
29 - EM Ylarri - Marzo de 2015
29 - Y Castaño - Marzo de 2015
26 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2014
26 - L Allegro - Mayo de 2014
26 - RJ Balado y col. - Mayo de 2014
26 - A Lozada - Mayo de 2014
25 - Editorial - Marzo de 2014
25 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2014
25 - EM Ylarri - Marzo de 2014
24 - L Allegro - Noviembre de 2013
24 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2013
24 - P Forcada - Noviembre de 2013
24 - D Drazeta - Noviembre de 2013
23 - L Allegro - Octubre de 2013
23 - A Carli, B Kennel - Octubre de 2013
23 - F Lipszyc - Octubre de 2013
23 - C Kotliar y col. - Octubre de 2013
22 - L Allegro - Agosto de 2013
22 - A Carli, B Kennel - Agosto de 2013
22 - A Vicario - Agosto de 2013
22 - A Vicario, G Cerezo - Agosto de 2013
21 - L Allegro - Mayo de 2013
21 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2013
21 - E Zaidel y col. - Mayo de 2013
21 - EM Ylarri - Mayo de 2013
20 - L Allegro - Marzo de 2013
20 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2013
20 - EM Ylarri - Marzo de 2013
20 - Y Castaño - Marzo de 2013
19 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2012
19 - JL Cacharrón - Noviembre de 2012
19 - N Alvarez - Noviembre de 2012
17 - L Allegro - Julio de 2012
17 - A Carli, B Kennel - Julio de 2012
17 - D Serrani - Julio de 2012
16 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2012
16 - JL Cacharrón - Mayo de 2012
16 - I Recavarren y col. - Mayo de 2012
15 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2012
15 - JL Cacharrón - Marzo de 2012
15 - A Cozzarin y col. - Marzo de 2012
14 - A Carli, B Kennel - Septiembre de 2011
14 - A Diaz - Septiembre de 2011
14 - MA Giorgi y col. - Septiembre de 2011
13 - L Allegro - Julio de 2011
13 - A Carli, B. Kennel - Julio de 2011
13 - LM Pupi - Julio de 2011
13 - EM Ylarri - Julio de 2011
12 - L Allegro - Mayo de 2011
12 - EM Ylarri - Mayo de 2011
12 - E Antezana Chavez y col. - Mayo de 2011
12 - PS Lipszyc - Mayo de 2011
11 - L Allegro - Marzo de 2011
11 - MS Grenóvero, J Basualdo - Marzo de 2011
11 - C Kotliar - Marzo de 2011
11 - EM Ylarri - Marzo de 2011
10 - L Allegro - Agosto de 2010
10 - MS Grenóvero, J Basualdo - Agosto de 2010
10 - EJ Zaidel - Agosto de 20
10 - G Lavenia - Agosto de 2010
9 - L Allegro - Mayo de 2010
9 - JP García, LC Millán - Mayo de 2010
9 - RM Ferrari - Mayo de 2010
8 - L Allegro - Marzo de 2010
8 - MS Grenóvero, J Basualdo
8 - AE Picarel - Marzo de 2010
8 - A Gutiérrez - Marzo de 2010
7 - L Allegro - Octubre de 2009
7 - HA Costa - Octubre de 2009
7 - EM Ylarri - Octubre de 2009
6 - L Allegro - Marzo 2006
6 - LM Zieher - Marzo 2006
6 - R Ferrari, E Zaidel - Marzo 2006
6 - J Bustamante - Marzo 2006
6 - MP Scolnik, F Devoto - Marzo 2006
5 - L Allegro - Noviembre 2005
5 - EM Ylarri, P Lipsyc - Noviembre 2005
5 - LM Zieher, LR Guelman - Noviembre 2005