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Psicofarmacología 106

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Nicolás Nuñez, César

Nicolás Nuñez, César Casin, María Laspiur, Jacqueline Nuñez, Juana Rodriguez, Norberto Zelaschi, Luis Zieher Estrategias farmacológicas en las depresiones resistentes En este apartado describiremos las distintas modalidades terapéuticas para el abordaje de los pacientes con depresiones resistentes. Estudios como el STAR*D intentaron desarrollar estrategias farmacológicas escalonadas ante pacientes con depresiones unipolares con signos de resistencia al tratamiento. Actualmente no se realizaron ensayos clínicos prospectivos-longitudinales que hayan evaluado la respuesta farmacológica de acuerdo con los distintos niveles de resistencia. Sin embargo, debemos mencionar un solo estudio retrospectivo que demostró que los pacientes con niveles de resistencia severa presentaban una mayor asociación con trastornos por abuso de sustancias, depresiones con síntomas psicóticos y trastornos de personalidad. A su vez, estos pacientes al ser tratados con terapias de potenciación con antipsicóticos atípicos obtuvieron una mejor respuesta frente a aquellos con similar nivel de resistencia, pero tratados en combinación con antidepresivos (Gobbi et al., 2017 en press). Las distintas estrategias farmacológicas pueden sintetizarse en: aumento de dosis, sustitución por otro antidepresivo, combinación de antidepresivos y potenciación con otros agentes farmacológicos (antipsicóticos, estabilizadores del humor, hormonas tiroideas, psicoestimulantes) (Shelton, Osuntokun, Heinloth, & Corya, 2010). Veremos a continuación que la evidencia de sustitución de clase de antidepresivo es una estrategia efectiva para los pacientes con depresiones severas luego del fracaso terapéutico con una sola droga. Sin embargo, las estrategias de potenciación deberían ser consideradas ante el fracaso de 2 o más antidepresivos (considerándose formalmente depresión resistente) aunque las tasas de remisión y respuesta siguen siendo bajas (de Sousa, V Zanetti, R Brunoni, & Machado-Vieira, 2015). También abordaremos la aplicación de distintas terapias no farmacológicas: tratamiento psicoterapéuticos, terapias de neuro-estimulación tales como: estimulación magnética transcraneana repetitiva (rTMS); terapia electro convulsiva (TEC); estimulación del nervio vago; estimulación cerebral profunda) así como novedosos ensayos experimentales. El ensayo clínico STAR*D concluyó que luego de cuatro tratamientos farmacológicos, aproximadamente solo un tercio de los pacientes logran la remisión (Warden, Rush, Trivedi, Fava, & Wisniewski, 2007). En la figura 1 resumimos sintéticamente este estudio. Los resultados del ensayo STAR*D resaltan aspectos importantes. Primero, aquellos pacientes que fueron intolerantes a citalopram tuvieron una buena respuesta luego del cambio a sertralina o bupropion. El tiempo medio en lograr la remisión fue aproximadamente de 5.5 semanas. Adicionalmente, la ausencia de respuesta al citalopram no predijo la falta de respuesta a sertralina contradiciendo la hipótesis de que la sustitución de un antidepresivo a otro de la misma clase sea una estrategia menos efectiva. En el nivel 2, con los adyuvantes no existieron diferencias en las tasas de respuesta y remisión respecto a la combinación citalopram - bupropion-LP o citalopram- buspirona. Sin embargo, la combinación con bupropion evidenció menos efectos adversos así como menores tasas de discontinuación (12.5% vs 20.6%). Debemos considerar que el tiempo promedio en lograr la remisión en la fase aguda fue menor con el tratamiento farmacológico adyuvante en comparación con las terapias conductuales. En el nivel 3, al comparar los valores promedios de la escala HAM-D17 de aquellos pacientes que optaron por cambios de antidepresivo versus terapias adyuvantes fue de 19.2% vs 18.1% respectivamente, correspondiendo aun a depresiones moderadas a severas. Tasas moderadas de remisión fueron obtenidas al modificar a mirtazapina o nortriptilina (12.3% vs 19.8%) así como con las terapias de potenciación (litio 15.9% vs T3 24.7% respectivamente). En este último punto es importante resaltar que existieron mayores efectos adversos con mayores tasas de abandono al tratamiento en el grupo con potenciación con litio. En el nivel 4, el puntaje de la HAM-D17 fue de 19.6 (depresiones severas) y las tasas de remisión alcanzadas fueron bajas, tanto en aquellos pacientes tratados con tranilcipromina o venlafaxina más mirtazapina. Debemos hacer la salvedad que en este último grupo, las tasas de remisión alcanzadas fueron mayores (6.9% vs 13.9% respectivamente) así como con una menor incidencia de efectos adversos. Al evaluar el efecto de sustitución por un antidepresivo de la misma clase (sertralina) o fuera de la misma (bupropion- LR) o bien con agentes de acción dual (venlafaxina-LR) tanto la sertralina como el bupropion, no hubo mayores diferencias en la tasas de remisión. En un importante metaanálisis que evaluó la efectividad y aceptabilidad de doce antidepresivos en 117 ensayos clínicos aleatorizados (26 000 pacientes) durante ocho semanas se propone a cuatro de ellos con mayor eficacia terapéutica: escitalopram, mirtazapina, sertralina y venlafaxina. En términos de tolerabilidad recomiendan al bupropion, citalopram, escitalopram y sertralina. Finalmente, el estudio concluye que el escitalopram y la sertralina serían los fármacos de elección para el inicio terapéutico (Cipriani et al., 2009). Respecto a algunas limitaciones del STAR*D debemos señalar que solo se evaluaron los resultados de la terapia conductual y no otras modalidades terapéuticas (terapias psicodinámicas, terapias breves o interpersonales) que demostraron cierta efectividad en los trastornos depresivos resistentes (Solbakken & Abbass, 2015). En segundo lugar, el estudio no considera la inclusión en el nivel 3 o 4 de distintos psicofármacos, como el uso de antipsicóticos atípicos (Wright, Eiland, & Lorenz, 2013), ni el uso de estabilizadores del ánimo (lamotrigina), cuya eficacia fue reportada por algunos ensayos (Gutierrez, McKercher, Galea, & Jamison, 2005). Existe poca evidencia respecto de que el incremento de la dosis del antidepresivo mejore los resultados terapéuticos enfatizando aún más la necesidad de incluir otros targets farmacológicos (antipsicóticos de segunda generación) 14 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 17:106, Octubre 2017 (NICE, 2009). Sin embargo, la Asociación Británica de Psicofarmacología propone el aumento de dosis cuando la respuesta haya sido parcial y no existan efectos adversos al tratamiento. Los estudios que evaluaron los cambios hacia un agente dual (venlafaxina) vs cambiar a otro ISRS (ej. citalopram, paroxetina) reportan una mayor eficacia para venlafaxina. Estas conductas terapéuticas coinciden con la mayor eficacia y buena tolerabilidad de estos dos fármacos mencionados en el metaanálisis de Cipriani (NICE, 2009). Por lo tando, frente al fracaso terapéutico inicial la sustitución por venlafaxina sería una estrategia racional y efectiva. En un metaanálisis que evaluó pacientes con depresión con y sin resistencia, la combinación de mirtazapina con otro ISRS demostró ser más efectiva que la monoterapia con ISRS (RR=(RR=1.88, 95% CI, 1.06-3.33) (Rocha, Fuzikawa, Riera, & Hara, 2012). La combinación de antidepresivos mejora levemente las tasas de respuesta y remisión al utilizar la combinación de dos antidepresivos, a dosis estándar o altas frente a la monoterapia (NICE, 2009). Debemos considerar que al potenciar estos fármacos existe un mayor riesgo de efectos adversos así como también la posibilidad de desarrollar un síndrome serotoninérgico y como mencionamos previamente, Figura 1 EDITORIAL SCIENS // 15

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