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Psicofarmacología 109

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia

Psicofarmacología 18:109, Junio 2018 Dr. Daniel Serrani Médico psiquiatra y médico geriatra. Docente investigador UNR y U. Maimónides, Dr. en Psicología, Coordinador del Servicio de Salud Mental del Hospital Larcade de San Miguel, Presidente del capítulo de investigación en psiquiatría de APSA, Guest researcher Waterloo University (CA), vicepresidente de la Sociedad de Geriatría y Gerontología de Rosario. Dirección de contacto: Ambrosetti 277 9° D (CABA), email: daniel.serrani@unr.edu.ar. Fecha de recepción: 23 de marzo de 2018 Fecha de aceptación: 10 de mayo de 2018 Revisión sistemática de la asociación entre enfermedad mental, sobrepeso, obesidad y su tratamiento Resumen Introducción: la obesidad, además de ser un problema de salud pública de gran importancia, es una enfermedad con alta comorbilidad y se asocia con otros problemas de salud como diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y una menor expectativa de vida. También tiene nuna gran influencia negativa sobre la economía. Exhibe una gran asociación con problemas psiquiátricos, no solo como comorbilidad sino como efecto adverso de numerosos tratamientos, por lo cual, representa un tema crucial en la rutina diaria del psiquiatra. Objetivo: describir generalidades relacionadas con la obesidad y el sobrepeso y revisar la asociación que puede darse entre estas circunstancias y los trastornos psiquiátricos, además de la influencia de los psicofármacos en el peso corporal de estos pacientes. Se revisaron las posibles bases genéticas, individuales y sociales de la obesidad, teniendo en cuenta las asociaciones con los trastornos mentales. Material y métodos: se efectuó una búsqueda computarizada utilizando las bases de datos electrónicas PubMed, Ebsco, Host y OvidSP, utilizando como palabras clave los términos sobrepeso, obesidad, enfermedad mental, adultos, pacientes, comorbilidad, trastorno psiquiátrico, tratamiento. Resultado: la incidencia del sobrepeso y la obesidad es mayor en personas con enfermedad mental en comparación con la población general. Se señalan factores de riesgo, comorbilidades y consumo de psicofármacos. Se analizan las principales opciones terapéuticas, incluyendo el papel de los fármacos, así como las limitaciones en su uso agudo y crónico. Palabras clave Obesidad – Farmacoterapia – Mecanismos de acción. Serrani Daniel. “Revisión sistemática de la asociación entre enfermedad mental, sobrepeso, obesidad y su tratamiento”. Psicofarmacología 2018;109:5-22. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista Psicofarmacología en sciens.com.ar Introducción La obesidad se ha convertido en un reto significativo para la salud pública en la mayoría de los países desarrollados. La Organización Mundial de la Salud ha definido la obesidad y el sobrepeso como el exceso de grasa corporal por un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético suficiente para afectar negativamente la salud, con un índice de masa corporal (IMC) de 25.0 a 29.9 kg/m2 para el sobrepeso y de 30.0 kg/m2 para la obesidad. Un 30% de americanos y 10%–20% de europeos se clasifican como obesos, con un riesgo asociado de diabetes 2, hipertensión arterial, y enfermedad cardiovascular (1-6, 8, 9). La Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos señala que la obesidad puede afectar al aparato psíquico (7) (10). Desde el punto de vista social la obesidad se asocia con discapacidad, mortalidad y aumento en los costos de salud, mientras que individualmente la obesidad se asocia con numerosos problemas clínicos (síndrome metabólico, diabetes, hipertensión, artrosis y artritis, EDITORIAL SCIENS // 5

Dr. Daniel Serrani cáncer, apnea del sueño) y psiquiátricos (depresión, estigma social) que pueden afectar la calidad de vida así como los logros educativos y laborales (11). El riesgo de que los pacientes psiquiátricos desarrollen obesidad guarda relación con el sedentarismo, el uso de psicofármacos y la susceptibilidad genética de la que muchos de ellos son portadores (12-17). Epidemiología y obesidad Un estudio en 53 países de Europa (18) encontró que la prevalencia de sobrepeso era mayor para hombres casados con menor nivel socioeconómico, pero la obesidad era más frecuente en mujeres (24) (25) (19-23) (26). En Latinoamérica la prevalencia de obesidad ha aumentado como resultado de la rápida urbanización y mejora en condiciones socioeconómicas (27). Las mayores y menores tasas de obesidad en niños se encuentran en Chile (23 % niños < 6 años) y Perú (1.8 % en < 5 años) respectivamente. México y Chile presentan iguales tasas de obesidad para adultos (35 %), y en Brasil y Colombia son del 20 % y 16.5 %, respectivamente. La mayor prevalencia de obesidad y sobrepeso ocurre en mujeres de menores ingresos y hombres, respectivamente. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) implementada en México en 2006 documentó que el 42,5% de hombres y el 37,4% de mujeres presentaban sobrepeso mientras que para la obesidad las cifras fueron de 24,2% y 34,5%, respectivamente. La mayor prevalencia se observa entre los 40 y 59 años de edad, mientras que el riesgo de diabetes e hipertensión aumenta a partir de IMC de 22-24 kg/m2 y circunferencia abdominal de 75-80 centímetros para varones y 70-80 para mujeres (29). Estas cifras se repiten en latinos e hispanos inmigrantes en Estados Unidos y es interesante que la duración de la residencia en EE. UU. y no la aculturación predice mejor la obesidiad (30). En el cono sur, las cifras son igualmente preocupantes alcanzando al 35.7% y 52.9% de personas con obesidad y obesidad central, respectivamente, en tanto que el 85.5% come menos de 5 porciones de frutas o vegetales por día, el 35.2% hace poco ejercicio físico y 29.7% fuma (32,33). La prevalencia de obesidad es mayor para varones (34) y aumenta con la edad, estar casados, tener hijos y menor nivel educativo, en tanto que disminuye con la actividad física (35). Hormonas y obesidad La regulación del balance energético requiere de sensores y señales hormonales de energía ingerida y acumulada que controlan centros neurales del apetito y saciedad en el hipotálamo y el tallo cerebral, y de hormonas gastrointestinales y componentes termogénicos del sistema nervioso simpático. Insulina Su nivel es proporcional al del tejido adiposo y aumenta la secreción de leptina desde los adipocitos, además de reducir la ingesta alimentaria a nivel central por medio de la CCK y NPY. No obstante, la principal acción de la insulina es reducir la glicemia y con ello aumentar la ingesta de alimento. Inhibe la tasa de lipólisis basal y la estimulada por catecolaminas a través de la fosforilación, por intermedio de Ser/Thr, de la proteinquinasa B (PKB) y la fosfodiesterasa tipo 3B (PDE-3B). Además, regula la lipogénesis y formación de ácidos grasos no esterificados, junto con el ingreso de glucosa a los tejidos, y aumenta la translocación de la proteína transportadora de ácidos grasos al tejido adiposo, mejorando su ingreso a los adipocitos. La insulina secretada por las células b del páncreas, actúa sobre su receptor de transmembrana, una glicoproteína formada por 2 subunidades beta, ancladas en la membrana celular, y 2 subunidades alfa unidas entre sí por un puente disulfuro, formando un complejo hétero-tetramérico. Las unidades beta poseen actividad de kinasa. Al ligarse la insulina al receptor, este fosforila a Ser/Thr (serine-threonine), formando el sustrato de receptor a la insulina (IRS1-4). Este se acopla a varias protein-kinasas iniciando una cascada de señalizaciones intracelulares, incluyendo PI3K, que convierte el fosfatidil-inositol 3,4 bifosfonato (PIP2 o PI(3,4)P2) a fosfatidil-inositol 3,4,5 trifosfato (PIP3 o PI(3,4,5)P3). El PIP3 activado fosforila a Akt (protein-kinasa B) MAPK, protein-kinasa C. Estos actúan con anclajes ligando protein-kinasas a la membrana celular, responsables de los efectos metabólicos de la insulina. La llave central de este circuito es la activación de PKB/akt; además se requiere la activación de IRS-2/PI3K/Akt y la protein-kinasa zeta (PKCZ) para la translocación del GLUT4 transportador de glucosa de las áreas de almacenamiento hasta la membrana celular. El efecto antilipolítico y la reesterificación de los ácidos grasos no esterificados por la insulina es menor en tejido omental comparado con el tejido subcutáneo. La activación del receptor de insulina fosforila a Ser/Thr y activa a IRS 1-4, lo que da inicio a varias cascadas diferentes de señalización: 1) Fosforilación de PI3K y formación de PI(3,4,5)P3, activación de inositol hexa-kisfosfato (IP6) kinasa (IP6K1). A su vez, este último produce 5-difosfo-inositol-penta-kisfosfato (5- PP-IP5 o IP7). El IP7 se liga a akt, inactivándolo y evitando que actúe como sustrato de mTORC2 y fosforilación de PDK1; 2) fosforilación de protein-kinasa B/Akt, 3) fosforilación de MAPK (Mitogen-activated protein kinase). A su vez, ambas cascadas activan a la protein-kinasa C gamma y a C zeta. La primera vía (PI3K es la principal y convierte a fosfatidil-inositol 3,4 bifosfonato (PIP2) o [PI (3,4) P2] en fosfatidil-inositol 3,4,5 trifosfato PIP3 o (PI 3,4,5)P3. La protein-kinasa B (Akt) es el elemento central en la regulación de la cascada inducida por insulina junto con PDK-1 (fosfoinositósido-dependiente protein-kinasa) y mTOR (mammalian target of rapamycin) complejo 2 (mTORC2) están controlados, a su vez, por dos enzimas adicionales, ligadas estrechamente al metabolismo, SHIP 2 (polifosfato de inositol 5-fosfatasa) y PTEN (homólogo de fosfatasa y tensina). Ambas proteínas inactivan a PI(3,4,5)P3 convirtiéndolo nue- 6 // EDITORIAL SCIENS

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