Psicofarmacología 110

Psicofarmacología 18:110, Agosto de 2018 La terapia conductual constituye un complemento útil cuando se incorpora al tratamiento para la reducción y el mantenimiento del peso. Con objeto de tomar las medidas apropiadas para motivar al paciente es necesario que el médico valore su disposición para incorporarse al tratamiento y para ejecutar el plan. Los tratamientos cognitivos comportamentales generalmente incluyen 3 componentes: cambio en la dieta, aumento de la actividad física y técnicas de terapia cognitiva comportamental, tales como fijación de metas, automonitoreo y control de estímulos. Además de la pérdida de peso, el objetivo de las intervenciones es introducir cambios en el comportamiento y estilos de vida que aumenten la probabilidad de perder peso y mantenerlo. Un programa estándar de pérdida de peso incluye 12 a 16 sesiones que cubren estrategias específicas, como registro diario de alimentos y consumo de calorías, evitar desencadenantes para comida no saludable, aumento de la actividad física, obtener apoyos social y familiar y modificación de pensamientos y emociones que se contraponen a la pérdida de peso. Las intervenciones sobre el comportamiento generalmente reducen el peso entre 8% y 10% del peso inicial. Las anteriores medidas para la obesidad deben contemplarse cuando se tienen valores de IMC = 27 kg/m2, mientras que la farmacoterapia debería añadirse con un IMC = 30 kg/ m2 y otras comorbilidades; en tanto que con un IMC ≥ 35 kg/ m2 con comorbilidades o un IMC absoluto ≥ 40 kg/m2 debería contemplarse la posibilidad de una cirugía bariátrica, además de las técnicas de modificación de conducta para reducir la ingesta calórica y aumentar la actividad física, cuando esto fuera posible. Fármacos y obesidad Antidepresivos Los antidepresivos varían considerablemente con respecto a su potencial de aumento de peso a largo plazo. En un reciente metaanálisis Serretti y Mandelli evaluaron el riesgo relativo de aumento de peso asociado a cada uno de los principales antidepresivos (21). La paroxetina es considerada como el ISRS que produce el mayor incremento a largo plazo en el peso corporal, en tanto que la amitriptilina es el más potente inductor de ganancia de peso entre los antidepresivos tricíclicos y mirtazapina es el antidepresivo dual serotoninérgico y noradrenérgico que se asocia con el mayor aumento de peso a largo plazo. Otro antidepresivo tricíclico que se ha asociado con aumento de peso incluye la nortriptilina, mientras que el efecto de la imipramina parece ser neutral. Los ISRS como fluoxetina y sertralina se han asociado con pérdida de peso durante el tratamiento agudo (4-12 semanas) y con efecto neutro sobre el peso en la fase de mantenimiento (>4 meses). Para el citalopram y escitalopram no se pudo observar ningún efecto significativo en el peso corporal. Entre los duales inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, la venlafaxina y la duloxetina aumentan ligeramente el peso corporal en el tratamiento a largo plazo, aunque los datos para la venlafaxina son escasos. El bupropión inhibe selectivamente la recaptación de la dopamina y, en menor medida, de la noradrenalina. Es el único antidepresivo que regularmente causa pérdida de peso. Originalmente, fue aprobado para tratar la depresión y para inducir el cese del tabaquismo. Durante los ensayos clínicos, se observó que suprimía el apetito y el antojo por alimentos, junto con lo cual disminuyó significativamente el peso corporal (22). En una revisión sistemática reciente solo se pudo demostrar aumento de peso con amitriptilina (1,8 kg) y mirtazapina (1,5 kg), en tanto que se observó pérdida de peso con bupropión (-1.3 kg) y con fluoxetina (-1.3 kg). La evidencia de cambios en el peso asociada con los otros antidepresivos fue de baja calidad. Antipsicóticos Aunque son mejor tolerados que los antipsicóticos más antiguos, muchos de los nuevos agentes antipsicóticos atípicos tienen como efecto colateral frecuente el aumento de peso. Este aumento de peso resulta de interés clínico porque interfiere con el cumplimiento del paciente y tiene consecuencias perjudiciales para la salud en los pacientes que a menudo padecen sobrepeso u obesidad (23). El efecto diferencial de los antipsicóticos atípicos sobre los receptores de histamina (H1), los efectos anticolinérgicos y los efectos antagonistas sobre los receptores de serotonina tipo 2C pueden explicar las diferencias en ganancia de peso entre los diferentes antipsicóticos. Henderson et al. demostraron que la ganancia de peso asociada con la clozapina se prolongó durante 46 meses y se acompañó por un aumento significativo en los niveles de triglicéridos y un aumento de 37% en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 durante un período de 5 años de observación (24). En un ensayo aleatorizado investigando la efectividad de cinco antipsicóticos se encontró que el aumento de peso > 7% desde el inicio de tratamiento se produjo en el 30% de los que tomaban olanzapina, en 16% de los que tomaban quetiapina, en el 14% de los que tomaban risperidona, en el 12% de los que tomaban perfenazina y en el 7% de las personas que tomaban ziprasidone (25). Los pacientes perdieron peso cuando se pasó de la olanzapina a ziprasidona, y esta pérdida de peso se asoció con mejorías en su tolerancia a la glucosa y en el perfil de lípidos. En un ensayo de 6 semanas, doble ciego, los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir ziprasidona (n=136) u olanzapina (n=133). El peso corporal aumentó significativamente en aquellos que tomaron olanzapina (3,6 kg) en comparación con aquellos que tomaron ziprasidona (1,0 kg) (26). Una revisión de nueve ensayos aleatorizados que comparaban ziprasidona con amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona demostró que ziprasidona produce menos aumento de peso que la olanzapina (5 ensayos controlados aleatorizados; n = 1659; con una diferencia media estimada de -3.82, IC 95% -4.69 a -2.96), quetiapina (2 ensayos controlados aleatorizados; n=754; con un riesgo relativo de 0,45; IC 95% 0,28 a 0.74), o risperidona (3 ensayos controlados aleatorizados; n = 1063; riesgo relativo 0.49; IC 95% 0.33 a 0,74). La ziprasidona también se asoció con menos aumento del colesterol que la olanzapina, quetiapina y risperidona (27). Finalmente, una revisión de EDITORIAL SCIENS // 7

Dr. Daniel Serrani 34 estudios clínicos de antipsicóticos en jóvenes con psicosis y trastorno bipolar encontró que el aumento de peso varió de 3.8 a 16,2 kg con olanzapina, 0.9 a 9.5 kg con clozapina, 1,9 a 7,2 kg con risperidona, 2.3 a 6.1 kg con quetiapina y 0 a 4,4 kg con aripiprazol. A pesar del efecto variable en la ganancia de peso entre los agentes antipsicóticos, el efecto prodiabético puede ser similar para todos los antipsicóticos a través de mecanismos independientes del peso. Antirecurrenciales (AR) Los AR asociados con pérdida de peso son el felbamato, topiramato y zonisamida, en tanto que los AR asociados con aumento de peso son gabapentina, pregabalina, ácido valproico, vigabatrina y carbamazepina. Los AR neutros para el aumento de peso son lamotrigina, levetiracetam y fenitoína. En la práctica clínica, es fundamental pesar a los pacientes con regularidad y la selección de AR debe basarse en el perfil de cada paciente sin sacrificar la eficacia terapéutica. El ácido valproico ha demostrado causar aumento de peso en adultos y niños. Un estudio retrospectivo a largo plazo sobre aumento de peso en pacientes epilépticos adultos en mono o politerapia con ácido valproico demostró un aumento de peso de leve a moderado (5 a 10% del peso inicial) en el 24% de los pacientes, mientras que un aumento de peso marcado (> 10% ganancia del peso inicial) fue demostrado en el 47% de los pacientes (27,28). En un estudio sobre pacientes que tomaron gabapentina durante 12 meses o más se mostró que de los 44 pacientes, 57% ganó más del 5% del peso corporal basal; de estos, 10 pacientes (23%) obtuvo más del 10% de su peso inicial. En una revisión sistemática se documentó un aumento de peso con gabapentina de 2,2 kg después de 1.5 meses de uso, y para divalproex un riesgo relativo de aumento de peso de 2.8 (IC 95%: 1.30 a 6.02) (29). Carbamazepina es uno de los AR más antiguos y también se ha asociado con aumento de peso, aunque no tan importante como el ácido valproico o gabapentina. En un estudio de 66 pacientes que tomaron AR se demostró que 66.7% de los que tomaron carbamazepina tuvo una media de aumento de peso de 1,5 kg a lo largo de un seguimiento de 6 a 8 meses (30). Miscelánea Hay una gran variedad de otras clases de drogas aprobadas para usos específicos que se han utilizado, sin embargo, para promover pérdida de peso en pacientes obesos. Las categorías de estas drogas incluyen a los anticonvulsivos como topiramato y zonisamida. Zonisamida en un estudio aleatorizado doble ciego de 1 año sobre 225 pacientes zonisamida 200 g redujo –4.4 kg (–3.9%) y zonisamida 400 mg redujo –7.3 kg (–6.8%) comparado con –4.0 kg (–3.7%) para placebo (31). El topiramato ha sido comercializado para el tratamiento de epilepsia y profilaxis de migraña, en tanto para reducción de peso en pacientes obesos con o sin diabetes 2 e hipertensión arterial. En un ensayo aleatorizado de 56 semanas, se compararon dosis de 7.5 mg fentermina/46 mg topiramato y 15 mg fentermina/92 mg topiramato. A las 56 semanas, el cambio en peso fue –1.4 kg (–1.2%), –8.1 kg (–7.8%) y –10.2 kg (–9.8%) respectivamente para placebo, fentermina 7.5/topiramato 46 mg y fentermina 15 mg/topiramato 92 mg, con un descenso de >10% de peso para el 7%, 37% y 48% de los participantes en cada uno de los 3 grupos. Los efectos adversos fueron sequedad bucal, parestesias, constipación, insomnio y mareos, además de disgeusia, y ansiedad (32). Los hipoglucemiantes como la metformina (33), agonistas de GLP-1, exenatida y liraglutida (34), antidepresivos como bupropión (35), además de fármacos empelados para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad como el metilfenidato (36) y, finalmente, las hormonas tiroideas (37) junto con betahistina (agonista H1/antagonista H3) especialmente controlando los efectos obesogénicos de los antipsicóticos atípicos (38). Los tratamientos combinando una o más de estas drogas no siempre cuentan con evidencia de alto nivel respaldando su uso, aunque su beneficio se ha documentado en reportes de caso. Si se decide prescribir un medicamento para la pérdida de peso que no esté aprobado para esta indicación por la FDA o no esté aprobaron para su administración crónica, se debería advertir a los pacientes que este tratamiento no ha sido evaluado para seguridad y eficacia y no está aprobado por la FDA. Esta intervención y los detalles de los riesgos y beneficios de la estrategia sugerida de tratamiento deben documentarse en el expediente médico. El proveedor debe seleccionar en primer lugar medicamentos aprobados para bajar de peso y en caso de optar por otra estrategia se debería discutir los pro y contra junto con el paciente y justificar el por qué un medicamento fuera de aprobación fue el elegido. Las prácticas de venta de medicamentos para pérdida de peso de manera privada deberían evitarse porque podría interpretarse como un conflicto de intereses para el proveedor. Mecanismo de acción de los agentes farmacológicos De acuerdo con un reciente artículo sobre obesidad y su manejo farmacológico, los nuevos tratamientos antiobesidad deben apuntar hacia diferentes factores. Se requiere identificar fármacos que puedan selectivamente afectar el deseo y disfrute de comer, la plenitud y satisfacción. Las intervenciones diseñadas específicamente para modular estos procesos podrían ayudar a reducir la experiencia aversiva de la dieta y maximizar la capacidad de privilegiar la pérdida de peso por sobre el apetito. Se sabe muy poco sobre los efectos comportamentales de los fármacos antiobesidad en desarrollo, y existen pocas certezas sobre la eficacia de los nuevos tratamientos para tratar las causas subyacentes de la obesidad (39). Los fármacos para el tratamiento de la obesidad se clasifican, de acuerdo con sus mecanismos de acción, en 3 grandes categorías: a) reducción de la ingesta calórica; b) modificación del metabolismo intermediario y c) aumento del gasto calórico. 8 // EDITORIAL SCIENS