faciales, digitales y urogenitales (4,5,9,23,25,26,27,30). Durante el segundo y tercer trimestre se han reportado casos de trombocitopenia, alteraciones de la función plaquetaria y disminución de los factores K dependientes de la coagulación, con la consecuente probabilidad de hemorragias intrauterinas, que si comprometen el sistema nervioso central pueden ocasionar déficits neurológicos importantes (retrasos mentales) (4,5,9,23,25,26,27). También se han descripto casos de hipoglucemia en los recién nacidos de madres tratadas con ácido valproico (19). C) Carbamazepina: En el primer trimestre del embarazo, la carbamazepina se asocia con un riesgo de espina bífida del 1% (siendo de 0,03% en la población general) (30). También se describen malformaciones craneofaciales (especialmente paladar hendido), microcefalia e hipoplasia ungueal (4,5,9,23,25,26,27). En el segundo y tercer trimestres se vincula con retardo del crecimiento intrauterino y también aumenta el riesgo de hemorragias fetales con la consiguiente posibilidad de provocar déficits funcionales (4,5,9,23,25,26,27). D) Antipsicóticos: Las fenotiazinas de baja potencia (clorpromazina) se asocian con un leve incremento (0,4%) del riesgo de malformaciones congénitas por su empleo en el primer trimestre. Además pueden ocasionar excesiva sedación e hipotensión arterial. Con respecto al haloperidol, no ha podido demostrarse su vinculación con el aumento de la posibilidad de teratogenia (4,5,25,26,27,30). El consumo de antipsicóticos durante el segundo y tercer trimestres, genera síntomas extrapiramidales (temblor, inquietud, movimientos anormales, hipertonía muscular, hiperreflexia), anticolinérgicos (obstrucción intestinal) e ictericia neonatal observables en el recién nacido, que con el tiempo desaparecen, si bien pueden durar hasta 10 meses (4,5,25,26,27,30). No se ha establecido la aparición de alteraciones neuroconductuales a largo plazo por el uso de antipsicóticos durante el embarazo (26,27). Los antipsicóticos atípicos, al ser agentes más nuevos, tienen menos datos disponibles en lo referente a su seguridad durante el embarazo. Teniendo en cuenta estas reservas, la clozapina, la risperidona y la olanzapina no sugerirían una vinculación clara con la aparición de malformaciones congénitas por su uso en el primer trimestre. Sin embargo, es importante recordar que debido al riesgo de agranulocitosis, la clozapina no sería una droga recomendable durante el embarazo (4,5,19). Como puede desprenderse de lo anteriormente descripto, el uso de estabilizadores del ánimo durante el embarazo presenta inconvenientes y situaciones de manejo cuidadoso por parte del psiquiatra. Se prefiere la monoterapia con un solo antirrecurrencial, en la medida de lo posible, hecho que se asociaría con un menor potencial de efectos indeseables en el feto. La suspensión abrupta de los antirrecurrenciales predispone a frecuentes recaídas en la población general y en el puerperio especialmente (30 a 50 % de las pacientes bipolares pueden presentar una recaída), con la severidad y el impacto que éstas tienen en la calidad de vida de los pacientes. Por otro lado, la decisión de mantener el antirrecurrencial durante el primer trimestre de gestación, expone al feto a un riesgo adicional asociado a cada droga en particular. Como vemos, ambas opciones (mantener o suspender el tratamiento antirrecurrencial en una paciente bipolar que se embaraza) traen aparejado algún riesgo (el de la patología no tratada o el propio de la droga). La decisión por uno u otro camino deberá realizarse informando a la paciente y su familia acerca del panorama, y consensuándola con ellos (3,9,10,11,18,19,25). Es importante reconocer en qué semana de gestación se informa del embarazo, para evitar situaciones de pánico en momentos en los que podría haber transcurrido el período más riesgoso. En general, si la paciente presentó un solo episodio maníaco, y éste se encuentra en franca recuperación, podría intentarse la suspensión lenta del antirrecurrencial. Si la historia de la paciente describe un trastorno bipolar severo, con múltiples recurrencias e internaciones, se sugiere mantener el tratamiento durante el embarazo. Si la paciente es una cicladora rápida, se prefiere mantener el tratamiento con un antiepiléptico suplementado con ácido fólico (11). En el caso de utilizar litio durante el embarazo conviene fraccionar la dosis en 3 ó 4 tomas diarias, ya que se postula que los menores picos plasmáticos entrañan un menor riesgo de toxicidad. Generalmente, por los cambios farmacocinéticos antes mencionados, se requiere un aumento de la dosis a lo largo de la gestación. Luego, 2 ó 3 semanas antes del parto se sugiere disminuir la dosis de litio en un 20 a 30 % para evitar síntomas de toxicidad en el recién nacido. Entre las semanas 16 y 18 se deberá indicar la realización de una ecografía de alta resolución con ecocardiografía fetal para detectar la existencia de anomalías congénitas cardíacas. Debe hacerse un control clínico y monitoreo de la litemia muy riguroso durante todo el embarazo (4,11,19,25,26,27). Si se prescriben antiepilépticos (ácido valproico y carbamazepina) se debe suplementar con ácido fólico con una dosis de 4 mg/día hasta la semana 14 desde la fecha de última menstruación, y con vitamina K con una dosis de 10 a 20 mg/día por vía oral, en el noveno mes de gestación. La dosis también debe fraccionarse e 3 ó 4 tomas diarias. Se debe realizar una ecografía entre las semanas 16 a 18 de gestación para la búsqueda (screening) y determinación de alteraciones en el cierre del tubo neural u otro tipo de anomalía congénita. También es necesario un control clínico riguroso y el monitoreo de los niveles plasmáticos del fármaco (4,11,19,25,26,27). Trastornos afectivos en el puerperio El puerperio es un momento de gran vulnerabilidad para las pacientes con patología afectiva. Es una época de la vida en la cual se supone que la mujer debe estar feliz y sentirse plena por la llegada del hijo, y cualquier circunstancia que conspire contra ello habitualmente es ocultada o menoscabada por ella y su entorno. De tal forma, el diagnóstico puede oscurecerse por la vergüenza y el estigma social aparejados ante esta situación. Según los antecedentes personales de trastornos afectivos, la probabilidad de recurrencias de nuevos episodios en el puerperio será (22): • Depresión mayor: 30% • Depresión puerperal previa: 50% • Trastorno bipolar: 20 – 50% • Psicosis puerperal previa: 70% La época puerperal resulta, evidentemente, un tiempo en el que las pacientes con trastornos afectivos podrán recibir un tratamiento psicofarmacológico según la patología presente. Antes de profundizar en este tema nos detendremos en los dos factores más importantes con respecto a la farmacología en este período: las particularidades de la lactancia materna y del recién nacido. LACTANCIA M ATERNA Existe consenso en considerarla la mejor forma de alimentación del lactante, por una diversidad de factores: a) es la fórmula nutricional más completa y la más accesible para el niño, b) es la manera más económica de alimentar al recién nacido, y que no requiere de preparación ni de esterilización previa, c) aporta factores inmunológicos (células e inmunoglobulinas) que juegan un importante papel en la protección del recién nacido en una etapa de la vida en la que las infecciones pueden ser muy peligrosas d) al comparar niños alimentados a pecho con niños alimentados con leche de fórmula preparada, se ve que en los primeros se reduce la tasa de mortalidad, es significativamente menor el número de hospitalizaciones por infecciones graves como así también del número de infecciones de vías aéreas superiores u otitis (12) e) fortalece el vínculo madre - hijo, generando innumerables sensaciones placenteras y una comunicación única entre ambos, estimulando el neurodesarrollo del bebé. Para las madres la lactancia también ofrece ciertas ventajas: a) disminuye el riesgo de cáncer de ovario y de cáncer de mama en premenopáusicas, b) se asocia a una menor incidencia de obesidad y osteoporosis, y c) propicia un descenso ponderal más rápido, d) muchas madres se sienten plenas al poder alimentar naturalmente a su bebé, y manifiestan su anhelo de hacerlo por un tiempo prolongado (12,17,20). Sin embargo, lo que podría resultar ideal para muchas mujeres no lo será tanto para otras, que estén atravesando un momento particularmente disruptivo como lo son la depresión o la manía. En este sentido es que cada caso requiere de una evaluación particular sobre las ventajas o desventajas de mantener o suspender la lactancia, y un trabajo importante con la madre y la familia. PSICOFARMACOLOGÍA // 15
Todos los psicofármacos se excretan en leche materna, en distinto grado. Se observa una gran disparidad en cuanto a la metodología utilizada en los trabajos científicos que evalúan el pasaje de los psicofármacos a la leche materna, dificultando su comparación. Será necesario tomar en consideración diferentes factores propios de cada droga que condicionan la excreción láctea (12): a) Características de la absorción. b) Pico plasmático esperado. c) Vida media de la droga. d) Peso molecular. e) Liposolubilidad. f) Unión a proteínas plasmáticas. También cobran importancia las características propias de la leche materna: a) El calostro es rico en proteínas, y durante esta etapa se produce un mayor pasaje de drogas por la mayor permeabilidad de la membrana del epitelio alveolar mamario. b) La leche materna presenta diferente composición lipídica, siendo mayor en la segunda leche (segunda mitad de la mamada), en la cual se favorece el pasaje de drogas muy liposolubles. c) El ph es más ácido que el del plasma (ph leche: 6,8), hecho que favorece el atrapamiento iónico de las drogas básicas. La excreción por leche materna, si bien en términos cuantitativos es poco importante, adquiere relevancia tomando en cuenta las particularidades de la farmacocinética del recién nacido, y la posibilidad de generar síntomas de toxicidad en el lactante. FARM ACOCINETICA DEL RECIEN NACIDO Con respecto a los diversos parámetros farmacocinéticos en el recién nacido, se puede evidenciar la presencia de (7,8,12,33): • ph gástrico mayor. • enlentecimiento de la motilidad intestinal. • mayor permeabilidad tisular, con lo cual la absorción de drogas es mayor. • menor fracción de droga unida a proteínas, aumentando así la fracción de droga libre. • sistema metabólico inmaduro (al nacimiento 20% de los niveles del adulto). • filtrado glomerular más lento. • secreción tubular renal más lenta. De esta manera la modificación observada en los parámetros farmacocinéticos del recién nacido determinará mayores concentraciones plasmáticas de las drogas como así la prolongación de la vida media de las mismas. Por lo tanto, por los factores antes mencionados, en el caso de prescribir un psicofármaco a una mujer que se encuentre en período de lactancia será absolutamente necesario un control clínico minucioso y frecuente del recién nacido para controlar el desarrollo de un proceso evolutivo normal. En el caso de detectar fenómenos de toxicidad atribuibles a la droga prescripta, ésta deberá suspenderse inmediatamente. POSTPARTUM BLUES También llamados "Maternity blues" o "Blues" aluden a la reacción que se observa en la mayoría de las mujeres (prevalencia entre 50 – 85%) durante las dos primeras semanas posteriores al parto (18). Comienza en los primeros días alcanzando un pico de intensidad entre el 4º y 5º día. Generalmente es un cuadro benigno y transitorio, aunque hasta el 20% pueden evolucionar a un episodio depresivo mayor. Entre los síntomas se incluyen: irritabilidad, labilidad afectiva, gran tendencia al llanto, alteraciones del sueño y del apetito, excesiva susceptibilidad a las críticas (18,20,22). En la mayoría de los casos revierte espontáneamente alrededor de la segunda semana. No requiere tratamiento farmacológico (18,20,21,22,25). DEPRESION PUERPERAL La depresión puerperal se describe con las mismas características clínicas que un episodio depresivo mayor, con inicio en el puerperio (generalmente en las primeras 4 semanas posteriores al parto), teniendo mayor relevancia los síntomas de ansiedad y los pensamientos obsesivos. Es un cuadro muy disruptivo ya que no es lo que socialmente se espera de una mujer que acaba de ser madre, situación que contribuye al incremento de la culpa y el autorreproche. Su prevalencia es del 10 al 22% (22). Con respecto a la etiología de la depresión puerperal, ésta permanece incierta. La teoría hormonal (por la brusca caída del nivel plasmático de estrógenos que ocurre inmediatamente después del parto) postula que las mujeres que desarrollan una depresión puerperal tendrían distinta sensibilidad a la acción neuromoduladora de las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progesterona) a nivel del sistema nervioso central (20,24,25). Esta hipótesis sustenta los trabajos de investigación en los que se utiliza estradiol como tratamiento y prevención de la depresión puerperal, aunque todavía sin resultados concluyentes (1,2,6). Otra línea de investigación es la que vincula al eje tiroideo, ya que se detecta en las mujeres puérperas una mayor prevalencia de tiroiditis autoinmunes que en la población general (3). Los factores de riesgo de depresión puerperal se enumeran a continuación (2,3): • Antecedente personal o familiar de depresión mayor. • Antecedente de depresión puerperal. • Presencia de síntomas depresivos durante el embarazo. • Medio sociofamiliar conflictivo. • Embarazo no deseado. • Breve intervalo entre embarazos. • Eventos de vida negativos recientes. • Características del recién nacido: irritabilidad marcada, llanto frecuente, complicaciones médicas frecuentes. El tratamiento de la depresión puerperal debe realizarse sin demoras, una vez efectuado el diagnóstico, y habitualmente implica la terapia psicofarmacológica. Sólo en casos leves ésta estaría descartada. La depresión durante el puerperio conlleva notables déficits en el normal establecimiento del vínculo madre – hijo, con el importante perjuicio a largo plazo que esto puede generar (29). Todos los antidepresivos se excretan en leche materna, en bajas concentraciones. Generalmente son bien tolerados por los niños de madres medicadas, siendo baja la incidencia de reacciones adversas atribuibles al antidepresivo. La elección del agente en particular se hace siguiendo las mismas pautas que para el tratamiento de la depresión en general, haciendo hincapié en la buena respuesta previa y el perfil de reacciones adversas. Los fármacos antidepresivos son compatibles con la lactancia materna, pero la decisión de mantener o suspender la lactancia deberá realizarse en cada caso particularmente tomando en cuenta la gravedad de la depresión, y el deseo de amamantar de la madre y la familia (relación riesgo - beneficio). Las drogas de primera línea son los antidepresivos, y entre ellos se prefieren los ISRS (sertralina, paroxetina y fluoxetina), a dosis plenas, y con la misma duración de tratamiento que en un episodio depresivo mayor (2,8). Los antidepresivos tricíclicos se mantienen en una segunda línea de tratamiento, ya que se asocian más frecuentemente con sedación excesiva y efectos adversos anticolinérgicos. Entre los ISRS, la fluoxetina, al tener la vida media más larga, tiene el potencial de generar más acumulación (en la madre y el lactante). Su uso ha sido vinculado con la aparición de cólicos, diarrea e irritabilidad en los niños. En trabajos de investigación, como se mencionó anteriormente, existen reportes de eficacia del tratamiento de la depresión puerperal con estrógenos (1,2,6). TRASTORNO BIPOLAR El puerperio es una época de gran vulnerabilidad para las mujeres bipolares, alcanzando una probabilidad de recurrencia de un nuevo episodio del 20 al 50% (22). La profilaxis con un estabilizador del ánimo reduce este porcentaje a 10% (12). Las características clínicas del episodio variarán de acuerdo al patrón de cada paciente, pero es importante recordar que los episodios maníacos en el puerperio suelen presentarse con síntomas psicóticos muy floridos adoptando la forma de una psicosis puerperal. Con respecto a las drogas antirrecurrenciales, el litio resulta de difícil manejo en una mujer que amamanta, prefiriéndose el uso de ácido valproico y carbamazepina. El litio alcanza altas concentraciones en leche materna, llegando al 40-50% de la concentración plasmática materna. Requiere el monitoreo de los niveles plasmáticos de litio en la madre y en el recién nacido, como así también el control de ambos a través del ionograma, la función renal y la función tiroidea (o sea el monitoreo presupone exponer al niño a frecuentes técnicas invasivas). Hay que controlar estrechamente la aparición de síntomas de toxicidad por litio en el lactante, conjuntamente con el pediatra y la familia, lo que implica la tarea de psicoeducación de los padres, y la necesidad de contar con una familia continente. Otro dato clínico de relevancia es el nivel de hidratación del recién nacido, ya que pequeños cambios producidos por ejemplo por la fiebre pueden alterar la litemia, gene- 16 // PSICOFARMACOLOGÍA
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