Psicofarmacología 16

DR. N STOR STINGO

DR. N STOR STINGO Médico Psiquiatra. Médico Forense de la Justicia Nacional. Jefe del Departamento de Docencia e Investigación, Hospital “José T. Borda”. Titular de Terapéutica Farmacológica del Curso Superior de Psiquiatría. Unidad Académica Hospital “José T. Borda”. UBA. ESTEBAN TORO MART˝NEZ Médico Especialista en Psiquiatría y en Medicina Legal. UBA. Coordinador de Programas de Actualización en Psicofarmacología, Departamento de Docencia e Investigación del “Hospital José T. Borda”. Docente de Terapéutica Farmacológica del Curso Superior de Psiquiatría. Unidad Académica Hospital “José T. Borda”. Jefe de Trabajos Prácticos. 1ª Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina. UBA. MAR˝A CRISTINA ZAZZI Médica Psiquiatra. Médica Forense de la Justicia Nacional. Jefa de Sección, Servicio de Emergencia I, Hospital “José T. Borda”. Docente de Terapéutica Farmacológica del Curso Superior de Psiquiatría. Unidad Académica “Hospital José T. Borda”. Jefa de Trabajos Prácticos. Departamento de Salud Mental. Facultad de Medicina. UBA. la no obtención del consentimiento al tratamiento y las desprolijidades en el registro en la historia clínica como en la documentación brindada al enfermo. Tratamiento neuropsicofarmacológico. Recomendaciones en particular Información básica que deben manejar los clínicos y que deben ser discutidas con los pacientes, en cada caso en particular (2,3,4,8,11,18,22,23,28,30,31). ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS: NEUROLÉPTICOS EFECTOS ADVERSOS Los neurolépticos de alta potencia, es decir aquellos que con dosis bajas alcanzan su eficacia (bloquean el receptor D 2 ), presentan una mayor incidencia de efectos extrapiramidales; mientras que los de baja potencia, que son los que logran su efecto antipsicótico en dosis altas, presentan una mayor incidencia de efectos adversos sedativos (bloqueo de receptores H 1 y a), autonómicos (bloqueo de receptores M y a) y cognitivos (bloqueo M). Estos últimos también tienen mayor capacidad para disminuir el umbral convulsivo. Efectos sobre el sistema nervioso central: A) Cognitivos: sedación, fatiga, desorientación y confusión. Son frecuentes con clorpromazina, levomepromazina, clotiapina. B) Neurológicos: Extrapiramidalismos tempranos (distonías, acatisia, parkinsonismo, síndrome de Pisa, síndrome neuroléptico maligno) y tardíos (síndrome de Pisa, síndrome del conejo, diskinesia tardía, distonías tardías, acatisia tardía, síndromes de Tourette tardíos). Se pueden presentar con todos, pero con mayor frecuencia con haloperidol, trifluoperazina, pimozida (en dosis de 10 mg). Además están descritas las convulsiones. Se reporta que el riesgo de estas últimas, es alto para clorpromazina, bajo con haloperidol e indeterminado con trifluoperazina. Efectos Anticonlinérgicos: Sequedad de mucosas, visión borrosa, constipación, retención urinaria, taquicardia, trastornos mnésicos, desorientación y confusión. Son ejemplos de drogas anticolinérgicas: tioridazina, clorpromazina, levomepromazina. Efectos Cardiovasculares: Hipotensión ortostática (levomepromazina, clorpromazina, tioridazina), taquicardia refleja (ídem al anterior), arritmias, prolongación del segmento QT (especialmente tioridazina y pimozida, pero también con aquellas que posean propiedades quinidino-símiles-fenotiazinas). Efectos Gastrointestinales: aumento de peso, anorexia, disfagia, dispepsia, sialorrea, constipación, náuseas y arcadas, glositis. Pueden ser producidos con cualquier neuroléptico, pero en el caso del aumento de peso en orden decreciente se destacan: tioridazina, clorpromazina, haloperidol, flufenazina. Efectos Sexuales: disminución de la libido, impotencia, inhibición de la eyaculación y eyaculación retrógrada. Potencialmente se presenta con todos, pero el último efecto está descrito con tioridazina. Efectos Endócrinos: elevación del nivel de prolactina, ginecomastia, hiperglucemia e hiperlipemia. La sulpirida es el más potente antagonista D2 y por lo tanto quien más efectos hiperprolactínicos provoca. Efectos Oculares: pigmentación lenticular, retinitis pigmentaria (tioridazina en dosis de 1000 mg/día, se indica no superar los 800 mg/día), cataratas. Alergias: agranulocitosis, icteria colestásica, pancreatitis, fotosensibilidad, rash cutáneos. Como ejemplo patrón se menciona a la clorpromazina. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS. EFECTOS ADVERSOS. Efectos sobre el Sistema Nervioso Central A) Cognitivos: fatiga, insomnio, confusión, disforia y convulsiones. Se menciona a la clozapina, olanzapina y risperidona. Para el último efecto, es la clozapina quien mayor riesgo de provocarlo presenta cuando supera los 500 mg/día. De hecho algunos autores recomiendan profilaxis anticonvulsiva por arriba de dicha dosis. B) Neurológicos: mioclonías, sialorrea, dolor, parestesias, acatisia, disquinesias tardías (esto último en casos de utilizar dosis neurolépticas de los antagonistas 5-HT 2 /D 2 como por ejemplo risperidona). Efectos Anticolinérgicos: sequedad de mucosas, visión borrosa, constipación, retención urinaria, taquicardia, confusión, desorientación y trastornos mnésicos. Los producen la clozapina y la olanzapina. Efectos Cardiovasculares: hipotensión ortostática, taquicardia refleja, arritmias, edema, prolongación del segmento QT. Clozapina, olanzapina, risperidona para los primeros. La prolongación del QT se describe con ziprasidona. Efectos Gastrointestinales: aumento de peso, anorexia, disfagia, dispepsia, sialorrea, reflujo esofágico, constipación, náuseas y arcadas, glositis. Las drogas que más aumentan el peso son la clozapina y la olanzapina. Efectos Sexuales: disminución de la libido, impotencia, inhibición de la eyaculación y eyaculación retrógrada. Todos los que tengan bloqueo D2, aunque también pueden verse con clozapina. Efectos Endócrinos: elevación del nivel de prolactina, ginecomastia, hiperglucemia, DBT II e hiperlipemia. Para los dos primeros vale lo dicho en el punto 5. En cuanto al resto existen reportes donde claramente la clozapina se asocia a un riesgo mayor que el de la población general a padecer dislipemias y diabetes tipo II. Efectos Oculares: opacidad de lentes oculares. La quetiapina produce efectos tipo cataratas en perros y se extrapola la precaución de exámenes complementarios en adultos. Alergias: neutropenia, agranulocitosis, ictericia colestásica, pancreatitis, fotosensibilidad, rashes cutáneos. Con relación a los dos primeros es la clozapina quien presenta un riesgo de Neutropenias del 0.38%. Han aparecido reportes con olanzapina. INDICACIONES DE ANTIPSICÓTICOS Pueden dividirse en indicaciones de corto (menos de 3 meses) y largo término (más de 3 meses) (listado modificado de Arana- Rosenbaum-2000): Corto-término: Efectivas en Psiquiatría: Exacerbaciones agudas de esquizofrenia Manía aguda Depresión con síntomas psicóticos Otras psicosis agudas Psicosis orgánicas Delirium Psicosis inducidas por drogas. Efectivas en medicina general: Nauseas Vómitos Movimientos anormales Largo-término: Esquizofrenia Enfermedad de Gilles de la Tourette Trastornos bipolares refractarios Psicosis orgánicas Trastornos delirantes Psicosis infantiles CONDICIONES MÉDICAS ESPECIALES Embarazo y Lactancia No existe evidencia clara que los Antipsicóticos produzcan efectos teratogénicos. Sin embargo en un meta-análisis se concluyó que la exposición durante el primer trimestre del embarazo a Antipsicóticos de baja potencia, se encuentra asociado a un leve incremento en el riesgo relativo para malformaciones congénitas. No hay evidencias de daño con Antipsicóticos de alta potencia. La recomendación general para los clínicos, es la suspensión de la PSICOFARMACOLOGÍA // 17

droga en caso de embarazo. Pero este tipo de decisiones debe sopesar los riesgos y beneficios de tal decisión. Es importante recordar que la presencia de alucinaciones y delirios son emergencias psiquiátricas, y que la Esquizofrenia como enfermedad aumenta el riesgo de suicidio hasta índices que alcanzan entre el 12% y el 15%. Para adoptar tal decisión es de utilidad el análisis de los antecedentes farmacológicos. La no tolerancia previa a una suspensión con agravamiento de la enfermedad, es indicativa de continuación de medicación durante el embarazo. Para estas situaciones, se recomienda el uso de Antipsicóticos de alta potencia, como el haloperidol. Los antipsicóticos se secretan en la leche materna, razón por la cuál se recomienda la supresión de la lactancia natural, para las madres medicadas con estas drogas. En caso de no poder suprimirse se recomienda no combinar típicos, intentar que la toma del fármaco sea posterior a la sesión de amamantamiento y evitar clozapina (por el riesgo de agranulocitosis). En todos los casos se recomienda monitoreo clínico. BIOTRANSFORMACIÓN E INTERACCIONES Los neurolépticos y la risperidona se metabolizan por el citocromo P450 2D6. Los inhibidores de dicho citocromo pueden aumentar la toxicidad de los mismos (como en el caso de la tioridazina) o restar eficacia por impedir la producción de un metabolito activo (como la formación de 9 oh-risperidona). Con relación al primero de los ejemplos en la actualidad se contraindica el uso de paroxetina con tioridazina (ver en ISRS). La clozapina se encuentra metabolizada por los citocromos P450 3A4 y IA2, en menor medida por el 2D6. La olanzapina es metabolizada por IA2 y por el 2D6. La quetiapina y la pimozida por 3A4. Por lo tanto las drogas que inhiban a estas enzimas aumentarán la concentración de los mismos y las que lo induzcan la reducirán. De los psicofarmacos sólo la nefazodona constituye un ejemplo de inhibidor potente y clínicamente significativo del 3A4, mientras que este es inducido por la carbamazepina y la oxcarbacepina. El tabaco es un inductor del IA2. Como particularidad el 3A4 y IA2 pueden ser inhibidos por el jugo de pomelo, y por el ketoconazol y macrólidos para el primero y por quinolonas para los segundos. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA. EFECTOS ADVERSOS: PRESENTES CON TODOS LOS ISRS Efectos sobre el Sistema Nervioso Central: A) Cognitivos: agitación, descontrol de impulsos, desasosiego, insomnio. B) Neurológicos: temblor fino, acatisia, distonías, disquinesias, mioclonías, disfagia, parestesias, cefaleas. Efectos Cardiovasculares: bradicardia, mareos, enlentecimiento del nódulo sinusal. No son frecuentes. Efectos Gastrointestinales: náuseas, anorexia (fluoxetina, pero luego presenta tolerancia), pérdida de peso, hemorragias superiores, diarrea, heces blandas. Efectos Sexuales: disminución de la libido, anorgasmia, orgasmo espontáneo o demorado, retraso en la eyaculación. Efectos Endócrinos: elevación de la prolactina, secreción de hormona antidiurética. Reacciones Alérgicas: petequias, púrpuras, epistaxis, trombocitopenia. Otros efectos adversos: rinitis, alopecia, retención urinaria, sudoración. CONDICIONES MÉDICAS ESPECIALES Embarazo y Lactancia Existen reportes que sugieren que la fluoxetina es relativamente segura durante la gestación. Se ha descrito anormalidades durante el uso de la misma durante el primer trimestre, pero en una incidencia menor que con el uso de tríciclicos. El efecto más reportado es la pérdida prematura del embarazo. Su utilización en la lactancia está respaldada en reportes anecdóticos: 180 casos para fluoxetina sin efectos adversos, 1 caso de vómitos, disminución de sueño y diarrea, que desapareció con la suspensión de la misma; 86 casos expuestos a sertralina y paroxetina sin efectos adversos. SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN Es un conjunto de signos y síntomas que surgen durante los primeros tres días de suspensión de la droga. Se presenta con drogas de vida media relativamente corta como la paroxetina y la fluvoxamina. La sintomatología física incluye mareos, vértigo, náuseas, fatiga, letargo, dolores osteoarticulares y escalofríos (tipo gripe), mientras que los síntomas psíquicos abarcan ansiedad, irritabilidad y accesos de llanto. Las drogas mencionadas deben retirarse en forma gradual al igual que la venlafaxina. La fluoxetina por su larga vida media y por su metabolito activo (de larga vida media también) no requiere tal precaución. Este síndrome de discontinuación es un “artefacto” de la discontinuación abrupta de las drogas mencionadas, no debiéndose interpretar como síndrome de abstinencia a depresores del SNC ni tampoco como un indicio de dependencia. Este grupo no genera dependencia. BIOTRANSFORMACIÓN E INTERACCIONES Se biotransforman fundamentalmente por el citocromo P450 2D6. La fluoxetina, la nor-fluoxetina y la paroxetina son además potentes inhibidores del mismo, pudiendo incrementar en valores tóxicos otras drogas. Por esta razón se contraindica su asociación con antidepresivos tricíclicos. La paroxetina está formalmente contraindicada en asociación con tioridazina (aumenta la concentración de la misma incrementando el riesgo de cardiotoxicidad) y todos los inhibidores del 2D6 restan eficacia a la risperidona (porque impiden la formación del metabolito activo 9 hidroxi risperidona). Todos los ISRS son moderados inhibidores del 3A4, sin producir interacciones significativas desde el punto de vista clínico. La fluvoxamina inhibe el IA2 que es de particular importancia para el metabolismo de las metilxantinas. ANTIDEPRESIVOS CÍCLICOS EFECTOS ADVERSOS Los antidepresivos tricíclicos (ATC) se diferencian en sus perfiles farmacodinámicos según se traten de aminas terciarias o secundarias. Las primeras presentan más efectos anticolinérgicos, sedativos e hipotensión ortostática. Son ejemplos la imipramina, la clomipramina y la amitriptilina. Las segundas son más selectivas y no presentan una elevada incidencia o intensidad de dichos efectos. Pertenecen a este grupo la desipramina y la nortriptilina. Esta última sin embargo tiene una alta potencia como bloqueante H 1 . Efectos sobre el Sistema Nervioso Central: pesadillas, somnolencia, letargo, confusión, desorientación, cefaleas en banda, trastornos mnésicos, sentimiento de agitación, viraje del humor, agravamiento de psicosis, mareos, temblores musculares, musculares. Efectos Anticolinérgicos: visión borrosa, sequedad bucal, constipación, retención urinaria, trastornos mnésicos, desorientación, confusión, taquicardia. Efectos Cardiovasculares: taquicardia, hipotensión ortostática, arritmias, prolongación del QT. Efectos Gastrointestinales: náuseas, epigastralgia y constipación. Efectos sexuales: anorgasmia, retraso en la eyaculación, disminución de la libido. Efectos adversos raros que deben comunicarse inmediatamente al médico: • Dolor de boca, encías y garganta. • Erupción y prurito en piel y edema en cara. • Nausea, vómitos, pérdida del apetito, letargo debilidad, fiebre o síntomas gripales. • Ictericia en conjuntivas o en la piel, orina oscuras. • Disuria. • Constipación. • Hormigueos en manos y pies, severos movimientos musculares. • Marcada agitación o inquietud. • Cambio de humor, irritabilidad, excitación o trastornos del sueño. 18 // PSICOFARMACOLOGÍA