Psicofarmacología 17

Narcolepsia Resumen La

Narcolepsia Resumen La narcolepsia es una enfermedad de evolución crónica y en ocasiones discapacitante caracterizada por excesiva somnolencia diurna, ataques irresistibles de sueño, cataplexia, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. Más allá de su centenaria descripción, los significativos avances en los últimos veinte años en los campos de la inmunología, la investigación básica y la anatomía patológica permiten predecir una apropiada terapéutica en el corto plazo. Palabras Clave Narcolepsia • Cataplexia • Somnolencia • HLA • Orexinas Introducción La narcolepsia es una enfermedad caracterizada por claros signos y síntomas cardinales cuya descripción data ya de más de cien años (1); sin embargo, aún hoy, en todo el mundo, sigue siendo infradiagnosticada. Suele iniciarse alrededor de la segunda década de la vida y afecta a los dos sexos por igual. Las manifestaciones clínicas son la excesiva somnolencia diurna con ataques de sueño irresistibles, la cataplexia, las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas y la parálisis del sueño. Es necesario mencionar que esta tétrada se observa sólo en un tercio de los pacientes, siendo más frecuentes las formas de presentación incompleta o evolutiva. La predisposición a adquirir narcolepsia se hereda. La afección es de evolución crónica y según la severidad puede llegar a ser discapacitante mientras no se establezca el adecuado tratamiento. Desde la década del ochenta, los estudios sobre el sistema Human leukocyte antigen (HLA) han permitido contar con mayores herramientas diagnósticas, ya que un alto porcentaje de pacientes narcolépticos comparten una tipificación específica de alelos. En la actualidad el tratamiento es sintomático tanto para la hipersomnia como para la cataplexia, pero recientes investigaciones en el campo de las orexinas e hipocretinas permiten postular una futura terapéutica etiológica. Epidemiología La narcolepsia tiene una prevalencia del orden del 0.6 al 1.2/mil en la población general (2, 3). En la figura 1, se compara su frecuencia con la de otras afecciones de índole neurológica. Es llamativo el desconocimiento sobre una afección que tiene casi la misma prevalencia que la Esclerosis Múltiple y es mucho más frecuente que la Miastenia Gravis y la Esclerosis Lateral Amiotrófica, entidades rara vez ausentes en diagnósticos diferenciales. El inicio de síntomas suele ocurrir en la pubertad y la adolescencia, en ocasiones, en la segunda infancia. Se observa una distribución de tipo bimodal (2), con mayor frecuencia en la segunda década de la vida y en menor medida, alrededor de la cuarta. Para los pacientes narcolépticos transcurre un extenso período de tiempo entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico de certeza. En las series estudiadas más numerosas, el período es mayor a los diez años (4). Razón de ello en parte es que DR. CLAUDIO SERGIO PODEST` Médico Neurólogo. Post-grado en Medicina del Sueño (Diplome d'Université Veille-Sommeil), Facultad de Medicina de Montpellier, Francia. Laboratorio de Estudio del Sueño y la Vigilia, FLENI. Director del Laboratorio de Sueño, Neuraxis. Viamonte 1331, 3er. piso. Capital Federal. e-mail: claudiopodesta@ neuraxis.8K.com, cpodesta@fleni.org.ar la excesiva somnolencia diurna no suele ser tomada por los pacientes como un síntoma, por lo que se retrasa la consulta médica. Por otra parte, la hipersomnia es no pocas veces atribuída a depresión o trastornos digestivos y los episodios de cataplexia no es inhabitual que sean interpretados erróneamente como crisis epilépticas. Nuestra casuística (5), de poco más de cincuenta pacientes diagnosticados hasta el año 1998, muestra, en primera instancia, la baja proporción de sujetos narcolépticos estudiados, si tenemos en cuenta los cerca de 10.000 pacientes evaluados en el laboratorio de sueño. En segundo lugar, revela que la edad de inicio de síntomas tiene una distribución unimodal, con un pico manifiesto en la segunda década de la vida y, finalmente, señala un predominio significativo de la enfermedad en el sexo masculino (76%). El análisis de la latencia de diagnóstico mostró una duración media de veinte años, con rangos entre uno y cincuenta años. Algunos hechos anecdóticos sirven como referencia, tales como los casos de dos pacientes cuyo motivo de consulta fue el insomnio, los antecedentes de gran parte de los pacientes de haber recibido en algún momento de su evolución medicación antidepresiva y/o antiepiléptica y los casos de dos mujeres sometidas a colecistectomías por suponer que afecciones digestivas eran las responsables de su hipersomnia. Cuadro Clínico La excesiva somnolencia diurna que aqueja a estos pacientes, de distinta severidad (en ocasiones, discapacitante), interfiere con sus actividades diarias y se agrava en el curso de la jornada con la intrusión de irresistibles ataques de sueño en las circunstancias más inverosímiles. La cataplexia es un síntoma que en ocasiones puede estar ausente al inicio de la afección y consiste en la pérdida súbita del tono muscular a la que el paciente asiste con plena conciencia. Puede ser gene- FIGURA 1 NARCOLEPSIA (PREVALENCIA COMPARADA /mil). Modificado de Billiard M, Deauvilliers Y, Carlander B: La Narcolepsia. En: Le sommeil normal et pathologique. Ed: Billiard M. MAsson, 1998: 278-292. PSICOFARMACOLOGÍA // 13

alizada, cuando involucra a todo el cuerpo (con la consecuente caída del sujeto), o parcial, limitándose a una breve disartria, atonía cefálica o de algún miembro. Una observación a tener presente es que la cataplexia se desencadena frente a estímulos que provocan emoción o sorpresa en el individuo. Se ha puesto en evidencia un aumento de receptores dopaminérgicos D 2 y de receptores adrenérgicos a 1B en la amígdala (6, 7), un incremento de receptores muscarínicos M 2 en la formación reticulada pontina (8) y de receptores a 2 adrenérgicos en el Locus Coeruleus (9). La estimulación del sistema límbico por la emoción o la sorpresa y el impacto del mismo sobre las estructuras del tronco cerebral, explicarían la atonía que caracteriza a la cataplexia. Existen otros síntomas, más inconstantes tanto en su presentación como en su persistencia, tales como las alucinaciones hipnagógicas y la parálisis del sueño. Ambos pueden aparecer y desaparecer en el curso de la evolución y se los observa en los períodos de transición entre vigilia y sueño o viceversa. La cataplexia, las alucinaciones y la parálisis del sueño son equivalentes de sueño rapid-eye-movement (REM) que se incorporan en forma inesperada durante la vigilia. Los episodios alucinatorios son en mayor medida de tipo visual, tal como una invasión onírica, aunque los pacientes también describen en menor medida eventos de tipo auditivo y somestésico. La parálisis del sueño, que se explica por una súbita inhibición de la motoneurona a, es descripta por ellos como una experiencia sumamente angustiante, ya que en plena conciencia de estar despiertos, solo existe posibilidad de respirar y de mover la musculatura extraocular. Existen otras anomalías frecuentes de observar. Contrariamente a lo que podría suponerse, los pacientes narcolépticos tienen un sueño nocturno de mala calidad, de tipo fragmentado e inestable, con numerosos microdespertares y pasajes a etapas de sueño superficial, hecho corroborado en los hipnogramas que evocan sus noches en el Laboratorio de Sueño. Es dable observar también en su evolución, episodios de pesadillas recurrentes y de conductas motoras estereotipadas y bizarras durante la noche (eventos de “sueño REM sin atonía”). Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico ya que la sintomatología es categórica. La anamnesis debe hacer hincapié en las características de la hipersomnia (síntoma capital): su momento de aparición, su evolución y sus fluctuaciones. La sospecha ante un interrogatorio dirigido debe inducir al médico a la confirmación de la enfermedad. La confección por parte del paciente de registros prolongados, durante quince días o un mes permite conocer sus hábitos de sueño, la ritmicidad del mismo, el número de despertares nocturnos, su estimación subjetiva de la calidad del dormir. Luego, la exploración en el laboratorio de sueño muestra objetivamente su sueño nocturno y determina el grado de somnolencia diurna. La polisomnografía durante el curso de una noche permite descartar otras anomalías que, por fragmentar la continuidad del sueño, provocan hipersomnia (síndrome de apneas del sueño, síndrome de movimientos periódicos de miembros inferiores, disturbios de los ritmos circadianos, etc.). Durante la mañana y la tarde posteriores, el paciente permanece en su habitación y se le efectúa un Test Múltiple de Latencias del Sueño, metodología que a través de cinco siestas regladas, permite definir la severidad de la hipersomnia y evaluar la aparición de episodios de sueño REM durante el día. En los niños, ante la imposibilidad que puede presentarse para reglar las siestas del test de latencias, pueden efectuarse registros prolongados de hasta veinticuatro horas, en los cuales se analiza luego la intrusión de los episodios de sueño REM durante los períodos de vigilia. Finalmente, la tipificación de antígenos HLA Grupo II por serología y polymerase chain reaction (PCR), confirma la enfermedad si los datos polisomnográficos no son concluyentes. Etiología La predisposición a adquirir narcolepsia es de tipo genético pero su desencadenamiento parece depender de múltiples fac- FIGURA 2 EDAD DE APARICIÓN DE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS. FIGURA 3 LATENCIA DE DIAGNÓSTICO, EN AÑOS. Podestá C, Calderón C, Carrara G: Narcolepsia. En: Actas del VIII Congreso Latinoamericano de Medicina del Sueño, Buenos Aires, Argentina, 1998. Podestá C, Calderón C, Carrara G: Narcolepsia. En: Actas del VIII Congreso Latinoamericano de Medicina del Sueño, Buenos Aires, Argentina, 1998. 14 // PSICOFARMACOLOGÍA