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Psicofarmacología 19

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Crisis no epilépticas

Crisis no epilépticas de origen psicógeno: racionalidad en el uso de antiepilépticos DRA. LUCIANA D ALESSIO (*) Y PROF. DRA. SILVIA KOCHEN (**) (*) Médica especialista en psiquiatría. Jefa de Trabajos prácticos, 1a Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina. UBA. Miembro del grupo Universitario de Neuropsicofarmacología. Centro de Epilepsia, Servicio de Neurología, Hospital Ramos Mejía. Instituto de Bilogía Molecular y Neurociencias E. De Robertis, Facultad de Medicina, UBA. (**) Investigadora del CONICET. Centro de Epilepsia, Hospital Ramos Mejía. Instituto de Biología Molecular y Neurociencias E. De Robertis, Facultad de Medicina, UBA. CEFYBO . CONICET. Resumen En este artículo se desarrollará el tema de las Crisis No Epilépticas de origen Psicógeno, (CNE-P); el diagnóstico diferencial con las Crisis Epilépticas (CE); los aspectos psiquiátricos y las implicancias en el tratamiento. Los episodios disruptivos de la conducta que suelen ser confundidos con crisis epilépticas, pero que no obedecen a una descarga neuronal anómala, han sido denominados de diferentes maneras en la literatura a lo largo de los últimos años. En la actualidad, se prefiere utilizar el término “Crisis No Epilépticas de origen Psicógeno”, para diferenciarlas de las “Crisis No Epilépticas de origen Fisiógeno” (CNE-F): accidente isquémico transitorio, síncope, etc. Desde el punto de vista psiquiátrico se describen clínicamente como conversiones y/o disociaciones de la conciencia, constituyendo un síndrome heterogéneo, que puede aparecer en diferentes entidades descriptas por las nosografías psiquiátricas actuales, tales como: trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, trastornos somatomorfos, trastornos disociativos, etc. Entre un 10 a un 40 % de los pacientes que concurren a centros de atención especializados en enfermedades neurológicas y epilepsia padecen CNE-P. Muchos de estos pacientes reciben el diagnóstico incorrecto de epilepsia y son tratados con fármacos antiepilépticos en forma innecesaria durante años, retrasando el tratamiento psiquiátrico adecuado, lo cual empeora el pronóstico de las CNE-P. El conocimiento de este síndrome psiquiátrico permitirá disminuir la incidencia de errores diagnósticos y orientar el tratamiento adecuado en forma precoz. Palabras clave Crisis no epilépticas de origen psicógeno • Diagnóstico diferencial • Tratamiento • Fármacos antiepilépticos Introducción Las crisis no epilépticas de origen psicógeno (CNE-P), se pueden definir como cambios bruscos y generalmente autolimitados de las funciones conductuales y/o cognitivas, similares a las crisis epilépticas, pero que no obedecen a una descarga neuronal anómala, siendo de causa desconocida (4). Se han utilizado diversos términos para referirse a este tipo de crisis como: pseudocrisis, crisis psicógenas, crisis histéricas, crisis conversivas, pseudoepilepsia etc. Actualmente la literatura internacional utiliza el término “Crisis No Epilépticas de origen Psicógeno”, para diferenciarlas de las “Crisis No Epilépticas de origen Fisiógeno” (accidente isquémico transitorio, síncope, trastornos del sueño, mioclonus no epiléptico, etc), las cuales tienen una fisiopatología determinada y también pueden confundirse con crisis epilépticas (CE) (4, 17). Las formas clínicas que pueden tomar las CNE-P son muy variadas y frecuentemente se acompañan de otros síntomas psiquiátricos asociados como veremos luego. Las CNE-P que comprometen funciones motoras, pueden asemejarse a las crisis tónico-clónicas generalizadas o a las crisis parciales frontales; mientras que aquellas que comprometen el estado de conciencia o alguna función sensorio-motora localizada, suelen confundirse con las crisis parciales simples y/o complejas y con las crisis de ausencia. Epidemiología Con el advenimiento del video-EEG, que permite realizar el diagnóstico diferencial entre CE y CNE-P con una sensibilidad y especificidad confiable, se han realizado estudios epidemiológicos sobre la distribución de las CNE-P en pacientes con diagnóstico de epilepsia. Según estos estudios, los reportes de CNE-P han aumentado en los últimos años (4). Se calcula una incidencia de CNE-P en un 5 a un 10% de los pacientes con diagnóstico de epilepsia tratados en centros ambulatorios de atención médica general, en un 10 a un 40% de los pacientes epilépticos tratados en centros especializados en neurología y/o epilepsia, y en un 40 a un 50% de los pacientes epilépticos internados por epilepsia (status epiléptico, crisis continuas no autolimitadas) (2, 4, 24, 29, 31). La prevalencia de CNE-P es del 3,4 por 100.000 habitantes, entre los 5 a 24 años, y del 1,4 por 100.000 habitantes, en la población general (43). Por otro lado, la utilización del video-EEG en los pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento médico, demostró que los pacientes epilépticos pueden desarrollar también CNE-P comórbidas un 20 a un 72% de los casos estudiados (20, 24, 27, 31, 43). En nuestra casuística encontramos que un 41% del total de los pacientes con CNE-P, tenían evidencias clínicas, neuroradiológicas y/o electroencefalográficas de epilepsia comórbida (38). En muchos de estos pacientes con ambos tipos de crisis, la refractariedad farmacológica de la epilepsia, puede obedecer a la aparición de CNE-P que se confunden con CE resistentes al tratamiento farmacológico. Las CNE-P se observan con mayor frecuencia en mujeres (70%). Las edades de aparición difieren en gran medida, pudiendo ocurrir tanto en edades tempranas como en la vejez. Las edades de aparición mas frecuentes oscilan entre los 15 y los 35 años (2, 20, 24, 27, 29, 31, 37, 38, 43). En los niños es de gran importancia diferenciar las CNE-P de las CNE-F como: PSICOFARMACOLOGÍA // 25

eflujo gastroesofágico, lterrores nocturnos, y síncopes infantiles (24). El subdiagnóstico de las CNE-P trae como consecuencia para el paciente la exposición innecesaria a fármacos antiepilépticos con el riesgo de desarrollar efectos adversos y toxicidad. A- demás, los casos que se confunden con formas graves de epilepsia que requieren internación (status epiléptico), son expuestos a maniobras invasivas no necesarias (intubación, anestesia general) y a un tratamiento farmacológico a altas dosis (2, 34). Por último, estos pacientes sufren la imposición del estigma y las restricciones del estilo de vida del paciente epiléptico. Todo esto resultará en el desarrollo de costos extremadamente elevados que deberá afrontar el sistema de salud, ya sea por la prescripción de fármacos no debidamente indicados como resultado de un error diagnóstico, la utilización de fármacos de última generación por sospecha de epilepsia refractaria y los costos generados por la internación de estos pacientes. El retraso del tratamiento adecuado en los pacientes con CNE-P suele ser de varios años. En un estudio de cohorte realizado recientemente en Alemania, los autores encontraron que el tiempo promedio de latencia al diagnóstico de CNE-P fue de 7,2 años (34). En nuestra casuística el tiempo promedio transcurrido hasta el diagnóstico de CNE-P fue de 9 años (38). Existen algunos factores descriptos como desencadenantes de las CNE-P. Entre ellos se destacan la vivencia de diversas situaciones traumáticas, entre ellas cabe mencionar el abuso sexual, cuya aparición es reportado por algunas series hasta en un 25 % de los pacientes con CNE-P (1); y el antecedente de trauma encefalocraneano, generalmente poco severo, atribuido a la génesis de las CNE-P por los propios pacientes, hasta en un 30% de los casos estudiados (3, 42). Características clínicas de las CNE-P: diagnóstico diferencial con las crisis epilépticas Si bien muchas veces es difícil de diferenciar clínicamente las CNE-P de las crisis epilépticas verdaderas (CE), existen algunas diferencias en las características clínicas de ambos tipos de crisis que permiten orientar el diagnóstico diferencial. Las crisis epilépticas varían su expresión clínica según el área cerebral involucrada durante la descarga, por lo que en general son pleomórficas pero estereotipadas para cada individuo. Es decir, la expresión clínica de las crisis en un individuo no varía a medida que las mismas recurren en el tiempo, mientras que en las CNE-P suelen tener una diferente expresión clínica en un mismo paciente (13, 24, 25, 29, 31). El tiempo de duración así como la forma evolutiva de las crisis son parámetros a tener en cuenta para el diagnóstico diferencial. Las CE suelen ser de corta duración, generalmente menor a cinco minutos, y el comienzo y la terminación suelen ser bruscas. En la CNE-P se observa una duración variable, pero que generalmente excede los 5 minutos, con un curso fluctuante, de mejoría y empeoramiento a lo largo del tiempo (13, 24, 25, 29, 31). Este hecho junto con la duración prolongada de los síntomas, provoca la confusión de las CNE-P con estados de mal epiléptico (status). Esta confusión diagnóstica trae como consecuencia la exposición innecesaria del paciente a maniobras invasivas y a altas dosis de medicación antiepiléptica, llegando en algunos casos a utilizarse anestesia general (2, 4, 24, 29, 31). Las principales formas de epilepsia que comprometen funciones motoras son las Crisis Generalizadas Tónico-Clónicas (CGTC) y las Crisis Parciales Complejas Frontales (CPF) (12). Las CGTC se caracterizan por movimientos rítmicos en fase, a- pareciendo primero un aumento del tono de los cuatro miembros (fase tónica), seguidas por la aparición de sacudidas que van aumentando en amplitud (fase clónica), que se lentifican hacia el final. Las CPF se caracterizan por movimientos complejos bruscos y violentos (giro de tronco, movimientos de lado a lado etc.), duración muy corta (menos de dos minutos) y comienzo y terminación brusca. Estas epilepsias deberán ser diferenciadas de las CNE-P hipermotoras o con compromiso motor, que se caracterizan por ser fluctuantes, de mayor duración y en las cuales pueden aparecer signos como movimientos de lucha, llanto, rodar de lado a lado, revolcarse, movimientos bruscos y violentos, movimientos arrítmicos y fuera de fase (no se pueden distinguir las fases tónica y clónica), asincrónicos y asimétricos (2, 13, 24, 25, 29, 31). Otras formas frecuentes de epilepsia son las epilepsias parciales, las cuales se caracterizan por la alteración de la conciencia (formas complejas) con ruptura de contacto, la presencia de un aura (síntomas premonitorios) estereotipada, y la corta duración (minutos). Un signo característico de las epilepsias parciales, es la presencia de automatismos motores: movimientos involuntarios repetitivos que afectan mas frecuentemente la zona oromandibular y/o las extremidades; por ejemplo los movimientos de chupeteo, los automatismos deglutorios, etc. Luego de las crisis existe amnesia posterior y es posible la generalización secundaria. La epilepsia generalizada con crisis de ausencia se caracteriza por la típica aparición en el electroencefalograma de un patrón punta-onda generalizada de 3 hz, su mayor frecuencia en niños, la pérdida breve de la conciencia (8 a 20 seg) con ruptura de contacto, fijeza de la mirada, parpadeo y retroversión ocular, y automatismos simples. La recuperación es inmediata y sin alteración postictal (12). Alguna formas de CNE-P que cursan con inmovilidad, ruptura de contacto y estados disociativos de la conciencia (despersonalización, desrealización, amnesia psicógena, fuga psicógena, etc.), pueden ser confundidas con estas formas de epilepsia (2, 13, 24). Para llegar al diagnóstico clínico diferencial se deberá tener en cuenta el cuadro clínico completo así como la evolución, sin relegar ni aislar síntomas, además de tener en cuenta las similitudes y diferencias existentes entre ambos tipos de crisis (Tabla 1 y 2). Es muy importante tener presente que no hay signos patognomónicos que permitan orientar con especificidad si trata de CNE-P o de CE. Las presencia de lesiones provocadas durante las crisis, se producen con mayor frecuencia en las CE, sin embargo existen casos de CNE-P documentadas con video-EEG, que se lesionan durante las crisis. Algo similar ocurre con la pérdida del control de esfínteres y con la aparición de crisis durante el sueño, que si bien ocurren con más frecuencia en las CE, TABLA 1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS CNE-P Y DE LAS CE CNE-P CE Edad de comienzo 15-35 aæos Mas frecuente en niæos Sexo Mujeres (70-80%) y adolescentes Igual frecuencia hombre: mujer S ntomas motores Movimientos asincr nicos, CGTC: Movimientos en fase, fuera de fase, asimØtricos sincr nicos, simØtricos. Vocalizaci n Llanto, gritos. Grito s lo al comienzo Duraci n MÆs de cinco minutos Menos de tres minutos Amnesia post-cri- En general conciencia -En y general memo ruptura de - con sis ria del episodio conservada tacto y amnesia posterior 26 // PSICOFARMACOLOGÍA

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