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Psicofarmacología 20

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

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como ordenadores del razonamiento clínico preventivo. Algunas de estas condiciones riesgosas son propias del paciente, otras son relativas a los fármacos, y otras pueden atribuirse al médico interviniente. Veremos cada una de ellas por separado. Condiciones de riesgo propias del paciente Se pueden indentificar pacientes con riesgo aumentado de sufrir interacciones adversas (11): Pacientes con enfermedades orgánicas que son tratados con múltiples drogas. Cada droga agregada a un esquema aumenta exponencialmente el riesgo de interacciones adversas, por lo que Cadieux (5) recomienda, antes de agregar un nuevo fármaco a un esquema, pensar si es posible eliminar algún otro. Esta evaluación debe hacerse en concordancia con los otros colegas intervinientes. Algunos fármacos quedan indefinidamente en un esquema de tratamiento sin que ningún profesional tratante se pregunte por su utilidad actual (esto ocurre cuando los distintos especialistas que tratan a un paciente no se comunican entre sí, o cuando no existe un médico que coordine el tratamiento en su conjunto). Pacientes ancianos. Según algunas estimaciones el paciente promedio mayor de 65 años recibe alrededor de ocho drogas diferentes cada día. Los ancianos polimedicados constituyen un ejemplo típico de pacientes con riesgo aumentado de sufrir interacciones adversas, y esto por dos motivos principales: por la polifarmacia (que aumenta la probabilidad de interacciones), y por la menor tolerancia a las reacciones adversas, con mayores probabilidades de que éstas se tornen clínicamente serias. Los cambios fisiológicos que suceden en el anciano, y que aumentan el riesgo de reacciones adversas en general, justifican el imperativo: "Comenzar de a poco y continuar despacio" (5), es decir, ubicar la menor dosis con la cual se logra el efecto terapéutico buscado, titulando "de abajo hacia arriba". Pacientes con enfermedad hepática o renal (o ambas). El riesgo de interacciones a nivel del metabolismo y a nivel de la excreción estará aumentado en caso de insuficiencia hepática y de insuficiencia renal, respectivamente. Deben consultarse las tablas de corrección de dosis (30) y realizarse los dosajes plasmáticos que correspondan. Pacientes que reciben una sola droga pero de alto poder inhibitorio (ejemplos: quinidina para el CYP2D6, ketoconazol para el CYP3A4). En estos casos, el cuidado al agregar un segundo fármaco debe ser extremo, especialmente si se trata de una droga con bajo índice terapéutico (ver más adelante). El riesgo de torsión de punta (una arritmia cardíaca potencialmente mortal) por la asociación terfenadina-ketoconazol se conoce desde hace años a partir de la publicación de reportes de casos (20), y su mecanismo no será explicado aquí. Polimorfismo genético. Un metabolizador rápido para una determinada isoenzima del CYP450 será especialmente susceptible a los fenómenos de inducción y de inhibición enzimáticas, por lo que el agregado de un fármaco con estas características podría ocasionarle mayores problemas clínicos que a un metabolizador "normal". A pesar de que la determinación del status metabolizador no es todavía un estudio de rutina, es necesario tener en cuenta también este aspecto del problema. Hábitos tóxicos, consumo de preparados con hierbas, etc. El tabaquismo, el consumo habitual de hierbas con supuestas (pero no bien caracterizadas) propiedades medicinales, etc., pueden generar cambios en el aparato metabolizador que aumenten las posibilidades de interacciones farmacológicas. Condiciones de riesgo propias de los fármacos No todas las drogas tienen el mismo potencial para generar interacciones farmacológicas adversas. Como de lo que se trata es de prevenirlas en la medida en que esto sea posible, es útil poder identificar los fármacos de mayor riesgo dentro de un esquema múltiple con el fin de tomar la conducta clínica más adecuada. Los fármacos con alto potencial para generar interacciones serán los que posean: Bajo índice terapéutico. Las drogas con mayor potencial para generar interacciones adversas son las de menor índice terapéutico, es decir, aquellas cuya dosis terapéutica es muy cercana a la tóxica (por lo que pequeñas variaciones en los niveles plasmáticos pueden producir grandes cambios en el efecto final). Es muy importante identificar dichos fármacos en un esquema y prestarles especial atención. Alto poder inhibitorio de las enzimas del citocromo P450. Las drogas que inhiban una o varias isoenzimas del sistema P450 en forma clínicamente significativa producirán aumentos en el nivel plasmático de fármacos que se metabolizan a través de las mismas. Es importante tener presente que la inhibición enzimática es un proceso rápido que produce consecuencias clínica observables en el corto plazo. Si se trata de fármacos con bajo índice terapéutico se producirán reacciones adversas serias o toxicidad. En la literatura especializada son más abundantes los reportes de interacciones adversas por inhibición que por inducción enzimática (93). Conocido efecto inductor de las enzimas metabolizantes. La inducción enzimática, en cambio, es un proceso gradual que demora varios días. Esto explica, por ejemplo, por qué los niveles plasmáticos de carbamazepina (que induce su propio metabolismo en un proceso denominado autoinducción) tardan varios días y aún semanas en disminuir mientras se mantiene la misma dosis oral (15). Alta unión a proteínas plasmáticas, dato que se hace particularmente riesgoso si además la droga tiene un bajo índice terapéutico. En esta última situación, cualquier fármaco que lo desplace de su unión a proteínas (interacción a nivel de la distribución) producirá efectos tóxicos variables según el caso. Una o varias reacciones adversas potencialmente serias, que eventualmente puedan sumarse a las de algún fármaco ya indicado (por ejemplo la interacción clozapina-carbamazepina, en la que ambas drogas pueden producir discrasias sanguíneas). 16 // PSICOFARMACOLOGIA

Vida media prolongada. Cualquier fármaco con vida media prolongada agregado a un esquema múltiple (que incluya drogas con potencial alto para interactuar) podrá generar interacciones adversas de duración también prolongada. Por ejemplo, la interacción de fluoxetina (de vida media larga) con anticoagulantes orales. Poco tiempo de uso clínico. Continuamente se reportan nuevas interacciones adversas desconocidas hasta entonces. Cuando se agrega un fármaco a un esquema múltiple es preferible que se trate de una droga con la que exista ya cierta experiencia y de la que se conozca, dentro de lo posible, su perfil de reacciones adversas y de interacciones. Conductas clínicas que disminuyen el riesgo de interacciones adversas El primer paso en la prevención de interacciones adversas y en la planificación de una farmacoterapia racional es la confección de una historia clínica farmacológica completa. Se debe incluir el listado completo de fármacos que el paciente recibe, tanto los prescriptos como los de venta libre (por ejemplo, aspirina). Es necesario preguntar si consume preparados naturales, incluyendo tanto los propiamente naturales (hierbas, etc.) como los publicitados como tales, que en realidad son asociaciones fijas de drogas que requieren prescripción y control (por ejemplo, algunos de los preparados "naturales" para perder peso, de amplia y peligrosa difusión en nuestro medio). Una vez hecho el listado, el siguiente paso es identificar el o los fármacos con alto potencial para generar interacciones farmacológicas. La historia farmacológica continúa con la lista de fármacos que el paciente recibió en el pasado, incluyendo el diagnóstico que motivó la prescripción, duración del tratamiento, respuesta terapéutica, eventos adversos significativos, dosis con las que se alcanzó el efecto buscado, y motivos por los que se retiró cada fármaco (fin de tratamiento, intolorancia, hipersensibilidad, interacción adversa, abandono del tratamiento, etc.). En Psicofarmacología resulta útil preguntar por los antecedentes familiares de respuesta a psicofármacos (si los hubiere). Desde luego, toda esta información debe estar incluida en el contexto de una historia clínica general. Por diversos motivos, muchas veces se dá por sentado que el psiquiatra que oficia de farmacólogo debe hacer una intervención completa en una sola entrevista y convenir una nueva cita a los treinta días. Iniciar y continuar un tratamiento psicofarmacológico es una tarea compleja que comienza mucho antes de la prescripción y que incluye, en primer lugar, el inicio de un programa diagnóstico en distintos niveles (diagnóstico de enfermedad, de personalidad, de situación) que definirá la conducta terapéutica a seguir, la cual podrá incluir o no a los psicofármacos (de hecho, la decisión de no medicar es una decisión médica tan trascendente como la de prescribir un tratamiento farmacológico). Cuando la situación lo requiera, el farmacólogo debe tomarse el tiempo necesario para evaluar la estrategia más adecuada y citar al paciente a corto plazo para seguir su evolución de cerca. La falta de comunicación entre los distintos especialistas que medican a un mismo paciente es un factor de riesgo para la aparición de interacciones adversas. Actitudes tan simples como una comunicación telefónica son de gran importancia en la prevención de las mismas. La información que se le brinda al paciente es de enorme importancia en la prevención de interacciones adversas. A todo paciente que reciba un psicofármaco se le debe recordar la necesidad de informar de la medicación que recibe a cualquier otro profesional que eventualmente consulte. En algunos países se han hecho experiencias con fichas de medicación que deben permanecer en poder de cada paciente para ser presentadas ante cada profesional que se consulte. Se trata de una iniciativa sencilla y económica que promueve la participación activa del paciente (1). El capítulo de las interacciones farmacológicas (y de la farmacología en general) se encuentra en permenente evolución. Mantenerse acualizado en este terreno es otro de los desafíos que la prevención de interacciones presenta. Además de los textos y de los artículos que contínuamente se publican, es de utilidad familiarizarse con el uso de Internet, donde pueden encontrarse gran cantidad de sitios actualizados con información al día y con tablas de interacciones de consulta indispensable. Pueden tomarse como ejemplos: 1. www.drugfacts.com, que incluye un programa de análisis de interacciones a partir de los fármacos que el usuario ingresa. 2. www.drugdigest.org, también ofrece un programa de búsqueda de interacciones. 3. www.medicine.iupui.edu/flockhart/, de la Indiana University. Aquí pueden buscarse interacciones a nivel del CYP450. Ofrece un listado completo de sustratos, inductores e inhibidores de este sistema enzimático. 4.www.powernwtdesign.com/grapefruit/, sitio en el que se pueden consultar interacciones con jugo de pomelo. 5. www.uadrugs.com, para interacciones con hierbas. 6. www.drugstore.com Conclusiones Las interacciones farmacológicas adversas se han constituido en un problema clínico y sanitario de creciente importancia. La respuesta más lógica desde el punto de vista de la práctica asistencial pareciera ser la de desarrollar y promover actitudes y conductas tendientes a su prevención. Las propuestas presentadas en el presente trabajo parten del razonamiento clínico ordinario y no tienen intenciones exhaustivas ni de originalidad, sino que pretenden ser un aporte que deberá ser criticado y ampliado con nuevas ideas que permitan perfeccionar un método clínico creativo, flexible y útil que permita incluir la dimensión de las interacciones en la práctica psicofarmacológica cotidiana. PSICOFARMACOLOGIA // 17

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