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Psicofarmacología 27

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Rol de las

Rol de las neuroimágenes (ultrasonido en particular) en los trastornos psiquiátricos y motores Role of neuroimages (particularly ultrasound) in psychiatric and motor disorders Resumen Las enfermedades del sistema nervioso central y las anormalidades psiquiátricas poseen innegablemente un sustrato anátomo-funcional y biomolecular que producen el conjunto de signos y síntomas observados en las mismas. Los pacientes con enfermedades neurológicas y psiquiátricas son estudiados cada vez con mayor frecuencia por medio de imágenes diagnósticas. Las modalidades con mayor capacidad de resolución son la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI), la Tomografía Computada (TC), el Ultrasonido, la Tomografía Computada por Emisión de Fotón Simple (SPECT) y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET). Sin embargo, es posible evaluar a las personas que padecen depresión unipolar o bipolar, esquizofrenia, ataques de pánico, y alteraciones motoras como la enfermedad de Parkinson o las distonías, con métodos como el ultrasonido sea en la faz diagnóstica, terapéutica y/o evolutiva, ya que permite obtener imágenes con una resolución que hacen posible valorar cambios morfológicos y estructurales de importancia significativa. El ultrasonido o ecografía, en particular, tiene la capacidad de brindar la mayor parte de los aportes en cuanto a calidad de imagen, con bajo costo médico y la posibilidad de sistematizar y reproducir los hallazgos. Es precisamente en las afecciones depresivas, los ataques de pánico y la enfermedad de Parkinson donde se evidencia su potencialidad, asociada al desarrollo de la tecnología en imágenes. Es posible observar núcleos como la sustancia nigra o complejos nucleares como el rafe ponto-mescencefálico, evaluar su ecoestructura y realizar las correspondientes mediciones para su posterior reproducibilidad y análisis estadístico. También permite obtener ayuda para categorizar grupos de enfermos con sus tratamientos individuales. Palabras clave Sustancia Nigra, ultrasonido, RMI, parkinson, depresión. Abstract Diseases of the central nervous system and psychiatric disorders have an anatomical, functional and biomolecular substrate responsible of the observed signs and symptoms. Patients with neurological and psychiatric diseases are studied every day with more frequency by using neuroimaging. Neuroimaging techniques with higher resolution are Magnetic Resonance Imaging (MRI), Computed Tomography (CT), Ultrasound, Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) and Positron Emission Tomography (PET). However, it is possible to assess the diagnosis, therapeutics and/or evolution of subjects with unipolar or bipolar depression, schizophrenia, panic attacks, and motor disorders as Parkinson disease or dystonias by using ultrasound. It also enables to obtain images with such a resolution that it is possible to assess important morphological and structural changes. Ultrasound or echography, yields good quality images, with low costs, and systematic and reproducible findings. Its potential is evidenced in depressive disorders, panic attacks and Parkinson disease. Nuclei as the substantia nigra o nuclear complexes as the ponto-mescencephalic raphe nuclei may be observed, their echostructure may be evaluated and measurements may be performed, reproduced and statistically analysed. This methology also enables to classify groups of patients and their individual treatments. Key words Substantia nigra, ultrasound, MRI, parkinson, depression. Dr. Néstor V. Florenzano Médico del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Alemán de Buenos Aires. Jefe de Trabajos Prácticos del Departamento de Anatomía. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Puede consultar otros artículos publicados por el autor en la revista psicofarmacología en www.sciens.com.ar PSICOFARMACOLOGIA // 25

Introducción El advenimiento de los avances tecnológicos en los métodos de imágenes diagnósticas y terapéuticas ha posibilitado la identificación de signos morfológicos y funcionales en relación con muchas de las alteraciones que se producen en las distintas enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Dentro de estos, los caracteres anátomo-funcionales son las primeras manifestaciones de las imágenes que deben valorarse y, así, construir un verdadero mapa de cambios en el SNC que puedan correlacionarse con los distintos conocimientos biomoleculares, clínicos y terapéuticos. En referencia a las enfermedades neuropsiquiátricas, uno de los principales cambios que ocurren se debe a la desregulación en el sistema de neurotransmisión aminérgica, hecho que constituye un factor importante (sin ser el único) en la patogénesis de los trastornos depresivos, y particularmente la depresión unipolar. El rol específico de los transmisores en esta génesis, está delineado por la hipótesis de los sistemas serotonérgicos, noradrenérgicos, y adreno-colinérgicos (1). Mientras los cambios bioquímicos han sido demostrados a nivel experimental, a nivel anátomo-funcional no han sido documentados categóricamente. Los hallazgos obtenidos en estudios por imágenes son equívocos o inciertos. Por ejemplo, en la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI) se ha documentado una asociación entre las lesiones hiperintensas o brillantes de la sustancia blanca cerebral y la depresión endógena, la psicosis bipolar, los cambios del envejecimiento y los estados tardíos o crónicos de depresión (2, 3, 4, 5). Los pacientes con estadíos tardíos de depresión, comparados con sujetos controles acorde con la edad, presentan además dilatación ventricular y atrofia cortical (4, 6). Diferentes grupos de trabajo informaron que los pacientes con depresión unipolar presentan alta incidencia de alteraciones en los ganglios basales (6, 7, 8). Un estudio morfométrico realizado por Shah y colaboradores (9), demostró que el tronco cerebral y el vermis cerebeloso son más pequeños en los individuos con depresión unipolar que en los sujetos sanos. Sin embargo, estos patrones de imágenes no representan un cuadro claro de daño en estructuras cerebrales que se relacionen con estados clínicos de depresión (Figura 1). Las lesiones detectadas en la RMI indican que hay cierta conexión con la patogénesis depresiva, pero fue la suplementación con los estudios de Tomografía Computada por Emisión de Fotón Simple (SPECT) y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) que permitió demostrar la reducción del flujo sanguíneo regional y la reducción del consumo de glucosa en regiones del lóbulo frontal (10, 11). FIGURA 1 Imagen de RMI en T2. Corte transversal a nivel del tronco cerebral. Aspectos específicos de las neuroimágenes Trastornos psiquiátricos Desde 1994 se han realizado estudios piloto destinados a evaluar la utilidad del ultrasonido transcraneal en los pacientes con depresión unipolar, prestando especial atención a la visualización del rafe medio del tronco cerebral, ya que es una estación muy importante dentro del llamado sistema límbico basal. El rafe medio puede identificarse por medio del ultrasonido como una estructura ecogénica (brillante) en topografía del mescencéfalo y porción superior de la protuberancia (Figura 2). El diámetro, establecido por este método, es de aproximadamente 1mm de espesor, lo que está en relación con el bajo rango de resolución general que posee el ultrasonido transcraneal. El tronco cerebral se evalúa mediante una ventana acústica a través del hueso temporal, donde primero debe obtenerse la imagen en forma de mariposa del mismo, con hipoecogenicidad global de la ecoestructura rodeada por la ecogenicidad de las cisternas basales peritroncales. Cuando se realiza una incidencia que permita un corte transversal de esta región del encéfalo, se puede visualizar el núcleo rojo y la sustancia nigra, que por su contenido en hierro y melanina, se presentan como estructuras brillantes o ecogénicas. El rafe es la imagen lineal ecogénica que se extiende desde el acueducto hasta la fosa interpeduncular, a nivel de la línea media. En muchos casos, sólo las porciones ventral o dorsal pueden identificarse. El 90% de los individuos sanos presentan visualización parcial o total del rafe. Esta estructura es, anatómicamente, un conglomerado de núcleos y vías de asociación de la línea media del tronco cerebral, donde se destacan el fascículo longitudinal medial de Schütz, el tracto mamilotegmentario y el fascículo retroreflejo. Estas vías conectan los núcleos preponderantes de dichas regiones, a saber: núcleos del rafe, locus coeruleus, sustancia gris periacueductal, núcleo interpeduncular y núcleos tegmentales dorsal y ventral, con el diencéfalo y las proyecciones telencefálicas correspondientes (por ejemplo, los cuerpos mamilares, el hipotálamo, el tálamo, la habénula, el cortex límbico frontal y los sectores orbitarios, la región septal, entre otros). Entonces, todas estas relaciones hacen que el rafe medio sea una de las más significativas estaciones de relevo en muchos eventos anátomo-funcionales que ocurren en el tronco. Los estudios de Becker en 1994 han demostrado que los pacientes con depresión unipolar presentan reducción significativa de la ecogenicidad del rafe del tronco cerebral. Estos hallazgos fueron confirmados por exámenes controles en 1995 sobre un total de 40 pacientes con depresión, 40 pacientes con FIGURA 2 Imagen de ultrasonido transcraneal. Corte transversal a nivel del mescencéfalo. Se señala la visualización de la estructura del rafe medio. Ñ 26 // PSICOFARMACOLOGIA

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