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Psicofarmacología 27

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

depresión bipolar, 40

depresión bipolar, 40 con esquizofrenia y 40 sujetos sanos. Los estudios ecográficos fueron realizados luego de que transcurriera la etapa aguda de los síntomas psiquiátricos. En todos ellos se comprobó que los pacientes con depresión unipolar presentaban reducción de la ecogenicidad del rafe del tronco cerebral en forma más significativa que en los otros grupos (Figura 3). La casuística obtenida en el Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Alemán de Buenos Aires que incluye 20 pacientes, de ellos 5 con esquizofrenia, 5 con depresión unipolar, 1 con depresión bipolar y 9 sujetos controles, concuerdan con estos hallazgos. Los pacientes con depresión bipolar muestran una ecogenicidad mayor del rafe que las personas con esquizofrenia o los sujetos normales. Por otra parte, la ecogenicidad no se correlaciona con el sexo o edad de los individuos; tampoco hay correlación con la gravedad de la enfermedad (Figura 4). Cuando se evalúan pacientes con enfermedad de Parkinson, puede observarse patrones similares de ecogenicidad del rafe ya que un buen porcentaje de pacientes presenta cuadros depresivos. En el Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Alemán de Buenos Aires se ha examinado a 52 sujetos con dicha enfermedad y el 70% de ellos posee estas características ecográficas (estudio randomizado en proceso). FIGURA 3 Imagen de ultrasonido transcraneal a nivel del mescencéfalo en un paciente con depresión unipolar. No se identifica imagen del rafe. FIGURA 4 Imagen de ultrasonido transcraneano en un paciente con depresión bipolar. Arriba se halla el sector anterior; abajo el sector posterior. Se identifica como imagen central al mescencéfalo (clásica morfología en mariposa) con engrosamiento y acentuación de la ecogenicidad del rafe. Las explicaciones técnicas se deben a que los cambios estructurales acontecidos en estas formaciones anatómicas, hacen que disminuya la impedancia acústica de los tejidos dañados y que con ello se reduzca su ecogenicidad. Esto además se correlaciona con el incremento de los signos de intensidad en la RMI en las imágenes ponderadas en secuencias T2. Los hallazgos que sostienen que el daño del sistema límbico basal es responsable de los cuadros neuropsiquiátricos, particularmente en los pacientes con depresión primaria o secundaria son: 1. Estudios de PET en pacientes con depresión primaria y secundaria en la enfermedad de Parkinson, revelan que existe hipometabolismo y reducción del flujo sanguíneo regional en el lóbulo frontal, particularmente el sector basal donde se proyectan la mayor parte de las vías tegmentales (núcleos dorsal y ventral). También hay empeoramiento de funciones cognitivas cuando se evalúan con test de disfunción del lóbulo frontal. En la actualidad existen datos que relacionan, mediante exámenes de PET y RMI funcional, las alteraciones a nivel del rafe del tronco cerebral con los trastornos de la ansiedad, particularmente con los ataques de pánico. 2. Los estudios de ligadura con imipramina en los terminales serotonérgicos han indicado que las proyecciones ascendentes de los núcleos dorsal del rafe y central superior hacia la corteza prefrontal y el putamen, se hallan reducidos en los pacientes con depresión y enfermedad de Parkinson. 3. Varios trabajos han demostrado que hay reducción de metabolitos de la dopamina, la serotonina y la noradrenalina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con depresión y en enfermedades asociadas como el Parkinson. 4. Experimentos en animales de laboratorio han evidenciado que el daño del sistema límbico basal induce un incremento en la ansiedad y las conductas defensivas. La inyección de serotonina en el núcleo dorsal del rafe reduce la actividad motora y la temperatura corporal. En modelos animales de depresión se observó que las neuronas del locus coeuruleus exhiben un aumento de sus descargas ante estímulos externos. Bloqueando los receptores alfa 2 adrenérgicos (a 2 ) también se produce la hipersensibilidad de estas neuronas y se induce síntomas de depresión. Asimismo, la infusión de hormona liberadora de corticotrofina en el locus coeruleus conduce a un estado de hiperansiedad pese a la reducción de la actividad neuronal global. También es bien conocido que este núcleo protuberancial superior y la sustancia gris periacueductal están involucradas en la modulación de las percepciones nociceptivas. La estimulación eléctrica de este núcleo produce un efecto antinociceptivo. Otros datos de importancia, son por ejemplo, que la integridad del núcleo tegmental ventral es indispensable para la autoestimulación. 5. Estudios histopatológicos revelaron una pérdida significativa de neuronas en los núcleos tegmental ventral, núcleos del rafe y locus coeruleus, en los pacientes con depresión y enfermedades de Parkinson o Alzheimer. En resumen, la ultrasonografía transcraneal es una nueva forma en el diagnóstico por imágenes que puntualiza alteraciones morfológicas en procesos psiquiátricos, como los estados depresivos uni o bipolares, la esquizofrenia y/o los ataques de pánico, a nivel del tronco cerebral. Los hallazgos de reducción o aumento de la ecogenicidad del rafe pueden ser replicados y cuantificados. Los exámenes de TC y RMI han revelado, además, agrandamiento ventricular, ensanchamiento de surcos corticales, estado lacunar y lesiones en la sustancia blanca (Figura 5). Enfermedad de Parkinson y otros trastornos motores Hasta uno 15 años atrás las neuroimágenes estructurales en la enfermedad de Parkinson desempeñaron un rol limitado en el diagnóstico de esta patología degenerativa. Los estudios de TC pueden ser normales y la RMI muestra signos inconsistentes, ya PSICOFARMACOLOGIA // 27

sea por un incremento o una reducción en la intensidad de señal y en numerosas situaciones la normalidad en la topografía de la sustancia nigra. Además, estos métodos son usados para valorar los cambios morfológicos con la enfermedad sintomática, las alteraciones subcorticales de la encefalopatía ateroesclerótica, la hidrocefalia o los síndromes parkinsonianos atípicos. En contraste con los pacientes que padecen atrofia multisistémica, los enfermos de Parkinson pueden presentar una reducción de los signos de intensidad del núcleo lenticular en las imágenes T2 de RMI o atrofia del tronco cerebral y cerebelo, pero estos signos no son característicos. La espectroscopía por RMI ha sido propuesta para realizar el diagnóstico diferencial entre los síndromes parkinsonianos, pero los resultados aún son limitados. El ultrasonido transcraneal es una nueva técnica que permite imágenes del parénquima cerebral en forma bidimensional y escala de grises. Los pacientes con enfermedad de Parkinson y, en grado menor, algunos tipos de distonías pueden detectarse con este método, con el propósito de demostrar los cambios que se producen en la sustancia nigra. La obtención de un corte transversal a nivel del mescencéfalo hace posible la identificación de la sustancia nigra y además su cuantificación sobre la base de medición del área en dicho corte, así como el incremento de la ecogenicidad. También se observa correlación entre estos signos y la gravedad de la patología. Pero hasta un 9% de sujetos sanos presentan un patrón de ecoestructura similar a los enfermos con Parkinson. Algunos de estos sujetos con aumento de la ecogenicidad de la sustancia nigra tienen una alteración subclínica en el sistema nigro-estriatal demostrado por estudios de PET con Dopa-F18 (11). Estos resultados han conducido a la hipótesis que la hiperecogenicidad de la sustancia nigra es un patrón estructural observable como marcador de la vulnerabilidad (15) para enfermedad de Parkinson o síndromes relacionados (como los producidos por fármacos antipsicóticos). Las imágenes de ecografía se obtienen con un transductor de 2Mhz de frecuencia, alineado en fase para sus cristales, emisión puntual y focos múltiples, para poder realizar la correcta diferenciación de estructuras anatómicas mediante imágenes de alta resolución. La ventana acústica a través del cráneo se halla a la altura de la escama del temporal, en la topografía pre y suprauricular. En esta situación, hay que identificar la imagen en forma de mariposa de la formación mescencefálica. Los signos de ecogenicidad son el gris oscuro para el parénquima general y el blanco o brillante (ecogénico) para los núcleos como la sustancia nigra o el núcleo rojo. Lo demás es la caracterización mediante el conocimiento anatómico y las posteriores mediciones (12, 13). Ahora bien, no todos los sujetos pueden ser examinados debido que no siempre resulta posible el acceso a través de la ventana acústica o por la atrofia cerebral existente. La media del área de medición de la sustancia nigra en las personas sanas o no vulnerables es de 0.12cm 2 y en los enfermos de Parkinson es de 0.24 o 0.25cm 2 . También existe correlación entre la mayor extensión del área de hiperecogenicidad y la lateralización de los síntomas. Aquellos pacientes con alteración más extendida sufren la enfermedad más tempranamente. Estos signos pueden encontrarse relacionados con la pérdida progresiva de neuronas a nivel nuclear y la consecuente anormalidad en la transmisión dopaminérgica del sistema nigro-estriatal, reflejando el grado de daño o degeneración. Como no todos los pacientes exhiben esta hiperecogenicidad de la sustancia nigra, el patrón estructural es sólo un factor, que si bien es importante, no resulta suficiente para el desarrollo de la enfermedad (Figura 6, 7 y 8). FIGURA 6 Imagen ecográfica transcraneana de un individuo adulto normal. La flecha señala la ecogenicidad y la morfología de la imagen de la sustancia nigra. Ñ FIGURA 5 Imagen de RMI ponderada en T2. Sección transversal a nivel del mescencéfalo. Se visualiza el ensanchamiento de las cisternas basales, surcos corticales cerebrales y sistema ventricular. FIGURA 7 Imagen de ultrasonido transcraneano en un adulto normal. Forma computarizada de medición del área de la sustancia nigra (medida: 0.11cm 2 ) 28 // PSICOFARMACOLOGIA

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