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Psicofarmacología 27

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

(ansiedad, conductas

(ansiedad, conductas impulsivas y trastornos de personalidad) y en algunos trastornos no psiquiátricos (14, 17, 22). Sin embargo, sería necesario disponer de mayor número de estudios con un adecuado desarrollo metodológico y estadísticamente significativos para establecer qué trastornos psiquiátricos se constituirían como un factor de riesgo para el desarrollo de distonías tardías. Hasta hoy, ningún trastorno psiquiátrico parece estar asociado con un mayor riesgo de desarrollo de una distonía tardía (18). Drogas antipsicóticas y duración de exposición De acuerdo con el trabajo publicado en 1998 en la revista "Brain" por Kiriakakis y colaboradores, no puede concluirse que haya diferencias en el riesgo que presentan los distintos antipsicóticos clásicos (17). Incluso las drogas consideradas más seguras (por ejemplo, la sulpirida) han dado lugar a la aparición de distonías tardías (30). Ningún antipsicótico clásico parece estar despojado del riesgo de provocarlas (13, 17, 20). Incluso, existen reportes de casos de distonías tardías con drogas con acción bloqueante de los recptores D 2 utilizadas como antieméticos (metoclopramida) o como antidepresivos (amoxapina). Los antipsicóticos atípicos presentan una menor incidencia de efectos extrapiramidales (SEP) y de síndromes tardíos (29, 31, 32, 33). Sin embargo, el desarrollo de distonías tardías ha sido reportado con el uso de risperidona (34, 35, 36), olanzapina (37, 38) y clozapina (39). Debe tenerse en cuenta que en algunos de estos reportes (y en mi experiencia personal a partir de un caso clínico aún no publicado) las distonías tardías aparecieron tras el cambio de administración de un antipsicótico clásico o típico por uno atípico. Estas situaciones deben hacer considerar la posibilidad de aparición de distonías tardías por retirada del antipsicótico clásico. Otros estudios dan cuenta de la aparición de distonías tardías durante el tratamiento con antipsicóticos atípicos en pacientes con antecedentes de exposición crónica a antipsicóticos clásicos, suspendidos con una antelación mayor a tres meses de la aparición de la distonía tardía. No puede afirmarse que la exposición crónica previa a los antipsicóticos típicos sea inocua. No existe un período mínimo "seguro" de exposición, durante el cual el paciente se encontraría protegido de desarrollar una distonía tardía (13, 16, 17). En primer lugar, los estudios iniciales contradijeron la creencia que postulaba la necesidad de una exposición de años a los antipsicóticos para el desarrollo de una distonía tardía (13, 16). Fueron descriptos casos de distonías tardías tras períodos de exposición de hasta 3 días, los cuales se distinguieron de las reacciones distónicas agudas por su evolución persistente y por su falta de respuesta al tratamiento instituido (13). Además, del 21 al 30% de las distonías tardías ocurren dentro del primer año de tratamiento (13, 16). En segundo lugar, no se halló correlación entre la duración de exposición a los antipsicóticos y la severidad de la distonía tardía desarrollada (13). Las distonías tardías requieren para su desarrollo un menor tiempo y una significativa menor cantidad total de exposición a los antipsicóticos que las diskinesias tardías (12, 15, 21, 28). De acuerdo con Simpson, la gran mayoría de los síndromes tardíos ocurridos en el primer año de tratamiento con drogas bloqueantes de receptores D 2 son distonías tardías (40). La aparición de períodos libres de medicación fueron más frecuentemente observados en los pacientes que desarrollaron diskinesias tardías con relación a los que desarrollaron distonías tardías (28). Fenomenología clínica Las manifestaciones clínicas observadas en las distonías tardías son indistinguibles de las observadas en las distonías primarias (13, 16, 17, 19). Al igual que estas últimas, suelen presentarse de manera insidiosa y progresar lentamente hasta alcanzar un plateau (13, 16), aunque se ha descripto el empeoramiento tardío (17). Cualquier grupo muscular puede verse comprometido (21) y en el momento de aparición de las distonías tardías, un 60% son de tipo focales, un 38% son de tipo segmentarias y sólo un 1,6 % son generalizadas. Los sitios más frecuentemente comprometidos son la cara y el cuello, y en ningún caso se registró el compromiso de un miembro inferior como único sitio, a diferencia de lo que sí puede observarse en las distonías primarias generalizadas. En el momento de alcanzar su mayor severidad, el 72% presentan una distribución segmentaria, un 15% permanecieron focales y un 13% se generalizaron; el 80% presentaba un compromiso predominante de la región cervical, sobre todo en retrocollis (16). Las distonías tardías comparten ciertas características con las formas primarias: l Se clasifican en focales, segmentarias, multifocales o generalizadas (13). l Se trata de distonías de acción, pero pueden hacerse permanentes y continuar durante el reposo (16). l Los movimientos pueden controlarse transitoriamente a través de la distracción o técnicas de relajación, mejoran con la hipnosis, desaparecen durante el sueño y empeoran con la ansiedad (21). l Los pacientes presentan sensory tricks: estímulos táctiles o propioceptivos mediante los que consiguen disminuir la severidad y el disconfort subjetivo (16, 21, 23). l Existe una correlación entre la edad de aparición y la distribución de la distonía, puesto que las formas generalizadas (13, 16, 17, 21) o multifocales (19) son más frecuentes en los jóvenes y las focales en los adultos. Si bien el antecedente de uso de drogas bloqueantes de receptores D 2 en los meses previos o concomitantemente a la aparición de la distonía sigue siendo un criterio esencial para el diagnóstico de distonías tardías (13, 19), fue informada la presencia de ciertas características clínicas peculiares con mayor frecuencia que en las formas primarias: l La distonía cervical en retrocollis (16, 17, 41) y antecollis (17), y la hiperextensión dorsal del tronco (13, 17) parecen ser más frecuentes en las distonías tardías. l En las formas cervicales, la presencia de movimientos espasmódicos de la cabeza y el compromiso extracervical, es predictivo de distonía tardía. l Existe un predominio en las distonías tardías del torticollis derecho sobre el izquierdo (17, 41). l Una minoría de pacientes presenta una mejoría de los síntomas al ejecutar una acción, hecho de difícil observación en las formas primarias (16). l Las distonías tardías tienen menor tendencia a ser generalizadas (13). l Se registra compromiso temprano del cuello y de la cara incluso en la población joven (ningún paciente joven presentó afectación de un miembro inferior sin afectación de la cara o el cuello) (13). l Es más frecuente la presencia de trastornos del movimiento concomitantes (16, 19, 21, 42): los más frecuentes son las diskinesias tardías clásicas y la acatisia tardía; aunque también fueron descriptas las mioclonías tardías (22). No se encontraron diferencias clínicas estadísticamente significativas en cuanto a edad, sexo, duración de exposición a drogas bloqueantes de receptores D 2 o distribución corporal de los síntomas, entre un grupo de pacientes con distonía tardía sola y otro con distonía tardía más diskinesia tardía (16). En comparación con las diskinesias tardías: l Los pacientes con distonías son más concientes de sus síntomas y sufren un mayor nivel de malestar (el 60% de los pacientes con diskinesia tardía severa no estaba advertido de su trastorno del movimiento) (17, 23, 28, 43, 44). l El 70% de las distonías tardías presentan una intensidad moderada a severa (22). Las formas severas de distonías tardías tienen mayor frecuencia de presentación que las formas severas de las diskinesias tardías, aunque quizás esto se deba a que en PSICOFARMACOLOGIA // 33

la mayoría de los estudios realizados en pacientes con distonías tardías se excluyan los casos leves (18, 24). l El 44% de los pacientes con distonías tardías presentaron alteraciones de la marcha, mientras que ningún paciente con diskinesia tardía tenía ese síntoma u otra incapacidad de tal severidad (15). Se ha informado el desarrollo de formas clínicas peculiares de distonías tardías. El blefarospasmo tardío parecería tener un curso y pronóstico más favorable con un alto porcentaje de respuesta terapéutica ante la suspensión de la administración de drogas bloquenates de receptores D 2 (45). También se ha descripto el desarrollo de crisis oculógiras tardías (21), distonías linguales (46), disártricas (47), alimentaria (48) y síndrome de Pisa. Este síndrome consiste en una flexión tónica lateral con leve rotación del tronco, que emperora en la deambulación; puede darse como una reacción distónica aguda o como una distonía tardía con respuesta favorable a la suspensión de las drogas bloqueantes de receptores D 2 y a la administración de los agentes anticolinérgicos (49). Las distonías tardías pueden aparecer durante el tratamiento con drogas bloqueantes de receptores D 2 , o luego de la interrupción de su administración (de 2 a 6 meses según distintos autores) (13, 50) en cuyo caso se denominan distonías tardías de retirada. Éstas son menos frecuentes que las diskinesias tardías de retirada (12, 14, 22). Algunos estudios informan la existencia de variaciones en la intensidad de las distonías (determinando mejoría o empeoramiento clínico de las mismas) con la fluctuación del estado de ánimo del paciente (21, 51). También se ha descripto una evolución opuesta entre la distonía y la psicosis subyacente, presentándose una mejoría del trastorno motor al reagudizarse la psicosis y un empeoramiento al remitir el cuadro psiquiátrico (36). Entre las complicaciones secundarias al desarrollo de distonías tardías se describe: la contractura persistente (se ha informado de casos en los que la intensidad y persistencia de la contractura ha determinado el desarrollo de fracturas costales múltiples) (52, 53), las posturas fijas permanentes con desarrollo de hiperostosis (14) y la elevación de las enzimas musculares (55). Diagnóstico diferencial En primer término debe realizarse un diagnóstico diferencial sobre la base de las características clínicas con otros síndromes tardíos: las diskinesias tardías, las mioclonías tardías, los temblores tardíos y los tics tardíos (21). Debe constatarse la naturaleza distónica del movimiento anormal (14) y recordarse la frecuente coexistencia de otros síndromes tardíos. Las reacciones distónicas agudas afectan a una población de características etarias y de género similares a la afectada por las distonías tardías (56). Aparecen de manera abrupta y no insidiosa, por lo común en los primeros 5 días de tratamiento, de aumento de dosis, o de cambio de fármaco bloqueante de receptores D 2 . Son transitorias y desaparecen dentro de las 48 horas de haber disminuido o eliminado la droga bloqueante de receptores D 2 . Presentan una respuesta terapéutica rápida y espectacular a los fármacos anticolinérgicos, no dejando síntomas residuales tras su resolución (14, 56). En la Enfermedad de Wilson existe un error congénito en el metabolismo del cobre y su manifestación inicial puede ser una distonía; lo que podría convertirlo en un cuadro pasible de recibir tratamiento; sin embargo, deben realizarse los estudios complementarios de laboratorio (determinación de los niveles plasmáticos de ceruloplasmina) y oftalmológicos correspondientes (lámpara de hendidura). También deben descartarse otras enfermedades neurodegenerativas que pueden dar lugar a la aparición de distonías (grupo IV), especialmente la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Huntington (13, 23, 36). Las distonías secundarias deben sospecharse cuando hay historia positiva de hipoxia perinatal, encefalitis, exposición a drogas y toxinas, trauma central o periférico, accidente cerebrovascular, distonías en reposo desde el inicio, un comienzo abruto y no insidioso, una distribución craneal desde el inicio en la infancia o el compromiso de miembros inferiores en las distonías de comienzo en la vida adulta. Al examen clínico puede constatarse la presencia de signos neurológicos acompañantes. Deben efectuarse los estudios complementarios de laboratorio y de imágenes cerebrales correspondientes. Ante la ausencia de otros signos neurológicos acompañantes, deberá pensarse en la posibilidad de una reacción de tipo conversiva, en una distonía secundaria a otro fármaco (levodopa, carbamazepina, difenilhidantoína, buspirona, cocaína, anfetaminas) (35, 57, 58) o en una distonía primaria (21). A pesar de las diferencias mencionadas, los fenómenos distónicos pueden ser idénticos a las distonías primarias. No obstante, la historia de exposición a drogas bloqueantes de receptores D 2 , la presencia de otros síndromes tardíos (14, 19, 21) y el compromiso temprano de la cara y/o el cuello en niños o adolecentes (14) sugiere el diagnóstico de una distonía tardía. Tratamiento No existe un tratamiento universalmente satisfactorio para las distonías tardías (13, 23). Los tratamientos farmacológicos suelen fracasar o producen leves mejorías, pero pocas veces logran remisiones completas. El primer paso común en el manejo clínico de todos los síndromes tardíos es la prevención: debe minimizarse la exposición a drogas bloqueantes de receptores D 2 (42). Frente al desarrollo de una distonía tardía, se debe evaluar la necesidad de continuar con la administración de esas drogas; de ser posible se la debe suspender y cambiarla por un antipsicótico atípico (6, 21, 59), preferentemente clozapina, ya que se ha reportado un efecto beneficioso en el tratamiento de las distonías primarias (60) y de las distonías tardías (46, 61, 62, 63, 64). Por lo tanto, la clozapina podría ser considerada una droga de primera elección (es necesario recordar el riesgo de desarrollo de agranulocitosis) en el tratamiento de pacientes psicóticos con distonías tardías (21, 56). Sin embargo, el potencial terapéutico específico de la clozapina sobre las distonías tardías se halla en discusión ya que no se ha aclarado aún si posee efecto antidistónico per se, o solamente permite suspender la droga perjudicial y mantener el tratamiento antipsicótico con un fármaco seguro (31, 42, 61). Se plantea que el mecanismo de acción antidistónico de la clozapina se debería al efecto bloqueante sobre los receptores D 1 y el débil bloqueo D 2 , reestableciendo así el disbalance D 1 -D 2 en los gánglios de la base (65). En caso de falta de respuesta terapéutica con la administración de clozapina, se ha reportado que el agregado de clonazepam es beneficioso (66). Con respecto a la relación entre el desarrollo de distonías tardías y el uso de antipsicóticos atípicos, existen reportes de distonías tardías surgidas durante el tratamiento con risperidona, olanzapina y clozapina; así como de tratamientos satisfactorios de estas afecciones con las mismas drogas (59, 67, 68, 69, 70). Sin embargo, a pesar de que aún no existen estudios estadísticamente significativos en relación al desarrollo de distonías tardías con la administración de antipsicóticos atípicos, es reconocida la menor incidencia de síntomas extrapiramidales y síndromes tardíos asociados con el uso de estos fármacos. Por lo tanto, se requiere de más experiencia y de estudios controlados para evaluar tanto su potencial distónicogénico como su efecto antidistónico (59). Al igual que las diskinesias tardías, las distonías tardías tienen un grado variable de respuesta a los depletores de aminas como la tetrabenazina (30, 71) y la reserpina (35), con una mejoría que varía entre el 44 y el 53% de los pacientes. Mientras las 34 // PSICOFARMACOLOGIA

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