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Psicofarmacología 27

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Déficits

Déficits neurocognitivos en la esquizofrenia en pacientes hospitalizados tratados con drogas antipsicóticas Neurocognitive deficits in schizophrenic in-patients treated with antipsychotic drugs Resumen Los trastornos neurocognitivos constituyen características fundamentales de la esquizofrenia por la frecuencia de su aparición y su implicancia en la evolución social y laboral de los pacientes. Las drogas antipsicóticas atípicas podrían mejorar el funcionamiento neurocognitivo en pacientes esquizofrénicos. El objetivo principal de la investigación es confirmar la hipótesis propuesta: la mejoría del funcionamiento neurocognitivo, particularmente la memoria de trabajo y la función ejecutiva, de los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos. El método utilizado consistió en el estudio de 27 pacientes hospitalizados con diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV), de los cuales 12 recibieron tratamiento farmacológico con dosis terapéuticas de un antipsicótico convencional (haloperidol) y los 15 pacientes restantes con dosis terapéuticas de antipsicóticos atípicos (clozapina y olanzapina). Se incluyó un grupo control compuesto por 10 pacientes psiquiátricos no esquizofrénicos con similitud epidemiológica. La evaluación cognitiva de los pacientes se realizó mediante una batería neuropsicológica seleccionando las técnicas con mayor confiabilidad y validez: Mini-Mental state examination, Letter cancelation test, WAIS, Wisconsin card sorting test. Los resultados estadísticos comunicados corresponden al primer tiempo de evaluación (investigación longitudinal, con un segundo tiempo de evaluación a los doce meses) y, a pesar de ser preliminares, tienden a confirmar la hipótesis propuesta. Por lo tanto, se concluye en forma preliminar que los pacientes que recibieron antipsicóticos atípicos, presentaron un mejor rendimiento de algunas funciones cognitivas como la memoria de trabajo y la función ejecutiva, no habiendo diferencias significativas en cuanto a las edades y la duración del tratamiento psicofarmacológico. Palabras clave Esquizofrenia, funcionamiento neurocognitivo, drogas antipsicóticas, memoria de trabajo, función ejecutiva. Abstract Neurocognitive alterations are some of the fundamental characteristics of schizophrenia due to their frequency and importance in the social and working performance of patients. Atypical antipsychotic drugs could improve the neurocognitive function of schizophrenic patients. The main aim of this study is to confirm the proposed hypothesis: the improvement of neurocognitive function, particularly of working memory and executive function, of patients treated with atypical antipsychotic drugs. Twenty seven schizophrenic in-patients (DSM-IV) were studied, while 12 were treated with a conventional antipsychotic drug (haloperidol), the remaining 15 patients were treated with an atypical antipsychotic drug (clozapine and olanzapine). A control group of 10 psychiatric non-schizophrenic patients with epidemiological similarities was included. The neurocognitive assessment of the patients was performed with a neuropsychological battery which consisted of the most reliable tests: Mini-Mental state examination, Letter cancellation test, WAIS, Wisconsin card sorting test. Communicated statistical results correspond to the first evaluation (longitudinal study, the second evaluation will be done twelve months after the onset of treatment) and, although preliminary, the present results confirm the proposed hypothesis. So, a preliminary conclusion is that patients treated with atypical antipsychotic drugs showed a better performance of their cognitive functions as working memory and executive function, than a control group without significant age differences, who received a psychopharmacological treatment of the same length of time. Key words Schizophrenia, neurocognitive function, antipsychotic drugs, working memory, executive function. Lic. María Eugenia Palacios Vallejos Licenciada en Psicología. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn. Dra. Juana Leonor Rodríguez Médica. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn. Dr. Sergio Gaitán Médico. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn. Dr. Norberto Mario Zelaschi Médico. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn. Lic. Fernando Archuby Licenciado en Biología. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Dr. Luis María Zieher Ex Profesor Regular Titular y Director del Curso de Médico Especialista en Farmacología, 1ra Cátedra de Farmacología, Medicina, UBA. Investigador Principal del CONICET. Director de la Maestría de Psiconeurofarmacología, Universidad Favaloro. Presidente del Comité Independiente de Ética para ensayos de Farmacología Clínica, FEFYM. Dirigir correspondencia a Dr. Norberto Mario Zelachi. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata. Cátedra de Psiquiatría, 60 y 120 CP (1900), La Plata. e-mail: eugepal@hotmail.com Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista psicofarmacología en www.sciens.com.ar PSICOFARMACOLOGIA // 15

Introducción Algunas perturbaciones del funcionamiento psíquico se caracterizan por producir un gran sufrimiento en las personas que las padecen y a los familiares con quienes conviven transitoria o permanentemente. Esto ocurre con afecciones de alta incidencia epidemiológica en la población, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos y las enfermedades demenciales tipo Alzheimer. Además por su carácter intrínseco de padecimientos prolongados y persistentes, generan diferentes situaciones problemáticas en el ámbito social con repercusiones generalizadas sobre los cuidados que se deben prodigar en el campo de la salud mental. También se ve reflejado en los subsidios oficiales y privados otorgados para la investigación de las enfermedades del Sistema Nervioso (1). Muchos de estos pacientes han poblado y pueblan aún los asilos para enfermos crónicos, coartándose de este modo las posibilidades de rehabilitación y reinserción psicosocial. Diferentes intervenciones terapéuticas han sido ensayadas a través del tiempo, mejorando considerablemente en la actualidad el panorama sombrío observado hacia la década de 1950. No obstante, subsisten numerosos problemas ligados principalmente a la desinstitucionalización, a la rehabilitación psicosocial y a las intervenciones terapéuticas biológicas y psicosociales (2). Los trastornos esquizofrénicos constituyen un desorden complejo del funcionamiento del Sistema Nervioso y se encuentran implicadas causas genéticas, del desarrollo neuronal y medio-ambientales. Hasta el comienzo de la década de 1950 el único tratamiento existente para esta afección era la hospitalización permanente y diversos tipos de medidas paliativas, como el coma insulínico y el electroshock. A partir de la década de 1950 se desarrollaron las drogas antipsicóticas convencionales, pero desafortunadamente provocan numerosos síntomas colaterales que se contraponen a sus acciones terapéuticas, tales como la acatisia, los síntomas extrapiramidales, las disquinesias y las modificaciones neuroendócrinas. En la década de 1970 se comenzaron a desarrollar los antipsicóticos atípicos, que se caracterizan por bloquear en forma potente los receptores serotonérgicos subtipo 2A (5-HT 2A ) y con diferente potencia los receptores dopaminérgicos subtipos 1 y 2 (D 1 y D 2 ), histaminérgicos y colinérgicos (3). Es probable que la respuesta terapéutica obtenida con la utilización de cada uno de los fármacos antipsicóticos atípicos sea diferente cuando se realizan seguimientos prolongados (4, 5). Esta variabilidad en la respuesta se debe a diferencias en la potencia y la especificidad que cada uno de ellos posee sobre distintos sitios receptores en el Sistema Nervioso Central y en el sistema tuberoinfundibular (6). Actualmente se piensa que el trastorno esquizofrénico se caracteriza por presentar un déficit neurocognitivo que estaría ligado a una falla congénita del desarrollo neuronal. Aparentemente las alteraciones psicopatológicas de la enfermedad agrupadas en los llamados “síntomas positivos” y “síntomas negativos” no guardarían relación directa con el déficit descripto ni presentarían la misma respuesta terapéutica a los psicofármacos utilizados. Resulta también probable que los antipsicóticos convencionales mejoren solamente los síntomas positivos (delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento), y a su vez los antipsicóticos atípicos mejoren además los síntomas negativos (apartamiento de la realidad, trastornos afectivos y volitivos). No obstante queda aún sin resolver de qué manera incide el neurodesarrollo en la constitución del déficit (trastornos en la neurocognición), y los trastornos psicopatológicos y los factores perturbadores psicosociales (estrés) en el desarrollo y en la evolución de la enfermedad. Las drogas antipsicóticas modifican de manera compleja y diferente estas tres áreas interrelacionadas que se encuentran en la base de la enfermedad. El trastorno esquizofrénico y el uso de los antipsicóticos Durante mucho tiempo, la espectacularidad de la sintomatología de la esquizofrenia centró su atención científica en los clásicos trastornos sensoperceptivos y de la ideación, mientras la industria farmacéutica conformaba a la clínica psiquiátrica desarrollando moléculas destinadas a lograr un efecto alucinolítico-antidelirante y un satisfactorio control de la excitación psicomotriz. En los últimos años, una nueva y afortunada manera de comprender la enfermedad exigió extender la acción de los antipsicóticos hacia la sintomatología negativa, afectiva y cognitiva, muchas veces verdaderas responsables de los distintos grados de incapacidad que el paciente esquizofrénico padece. Evidencias neuroanatómicas y citoarquitectónicas: la esquizofrenia como trastorno del neurodesarrollo La investigación in vivo de anormalidades morfométricas cerebrales en la esquizofrenia comenzó en 1976, con el empleo de la Tomografía Axial Computada (TAC). En un principio, tres fueron los principales hallazgos (7, 8): l Agrandamiento del sistema ventricular, especialmente del ventrículo lateral. l Ensanchamiento de las cisuras. l Atrofia frontal, en distintos grados. Tiempo después, algunos estudios realizados consiguieron demostrar la existencia de una correlación entre un grupo de pacientes con alargamiento ventricular marcado y una insuficiente adaptación premórbida educacional y social durante la niñez. El advenimiento de nuevas técnicas imagenológicas, como la Resonancia Magnética (RMN) entre otras, consiguieron afinar la detección de alteraciones neuroanatómicas, y confirmar las evidencias encontradas en la TAC, y agregar otros hallazgos que se observaron con significativa constancia: l Pérdida de volumen cortical temporal medial. l Pérdida de la asimetría normal entre ambos hemisferios cerebrales, a expensas de una disminución del volumen hemisférico izquierdo. l Disminución del volumen talámico. l Aumento del volumen de los núcleos lenticular y caudado izquierdos. l Anormalidades de la línea media encefálica: agenesia o engrosamiento del cuerpo calloso. Los datos aportados por los preparados post-mortem coincidirían con los estudios in vivo. Ante las evidencias expuestas, es posible plantearse si la esquizofrenia es una enfermedad neurodegenerativa, como las demencias, o una enfermedad del neurodesarrollo. Los hallazgos neurohistoquímicos parecen apoyar el segundo planteo. Preparados histológicos demostraron claras alteraciones de la citoarquitectura cortical en esquizofrénicos, con ausencia de gliosis. Esto es muy significativo, ya que la gliosis puede hallarse en las más variadas condiciones degenerativas cerebrales postnatales. De esta manera, la falta de gliosis estaría indicando una alteración prenatal del neurodesarrollo de la sustancia gris, específicamente durante el segundo trimestre de gestación, que es cuando la orientación de las neuronas corticales y sus relaciones 16 // PSICOFARMACOLOGIA

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psico 69 - nota 1
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Neurociencia - De la neurona a la mente

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