Views
8 years ago

Psicofarmacología 27

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

internas se organizan

internas se organizan (se considera que los modelos laminares no cambian durante la vida adulta). Las anormalidades citoarquitectónicas halladas en la esquizofrenia pueden resumirse de la siguiente manera: l Células piramidales hipocampales con alteraciones en su orientación (aparentemente por defectos migratorios vinculados al segundo trimestre de gestación). l Disminución del grosor de las bandas de células piramidales hipocampales (sin gliosis). l Existencia de cúmulos de cuerpos neuronales piramidales inmaduros en la corteza del hipocampo, donde una falla en la apoptosis (“señal de muerte” genéticamente determinada para células inmaduras) sería la responsable de esta alteración. l Organización laminar alterada en el Girus Cingularis y la corteza entorrinal. l Leve disminución de la sustancia gris de la corteza prefrontal dorsolateral (CPF-DL). Si bien se cree que el origen de las alteraciones citoarquitectónicas se relacionan con algún tipo de noxa intrauterina sufrida por sujetos genéticamente predispuestos, aun no se ha identificado de manera certera el origen de ese daño, habiéndose considerado la exposición prenatal al virus Influenza A-2 (9, 10, 11), la malnutrición materna durante el primer trimestre (12) y la preeclampsia, entre otros factores. De esta manera, los trabajos que intentaron establecer una relación entre los factores mencionados y la esquizofrenia son provocativos, aunque en general no concluyentes. Neuroimágenes funcionales: el hipometabolismo cortical prefrontal y su asociación con la sintomatología cognitiva La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es una técnica imagenológica que utiliza glucosa marcada con un radionucleótido (por ejemplo fluor radiactivo, que tiene una vida media de 109 minutos) y se emplea para tasar el metabolismo cerebral y para la evaluación de neurorreceptores y del flujo sanguíneo cerebral. El metabolismo se determina mediante el cálculo de los milimoles de glucosa por tiempo, que consumen las distintas áreas del cerebro. Se considera que los estudios metabólicos pueden hacer contribuciones únicas, que serían esenciales para hallar las bases neurobiológicas de la esquizofrenia y finalmente así mejorar el tratamiento de esta enfermedad. Es interesante destacar que muchos hallazgos obtenidos mediante PET se encuentran en un todo de acuerdo con los resultados de las evaluaciones neuropsicológicas realizadas a pacientes esquizofrénicos. Los estudios de neurofisiología de imagen muestran un evidente hipoflujo sanguíneo del lóbulo frontal (y eventualmente temporal) con un hipometabolismo cortical prefrontal. El lóbulo prefrontal jerarquiza los estímulos sensoriales, dándoles el último de los significados posibles antes de iniciar una acción. La corteza prefrontal dorsolateral se halla involucrada en los procesos de atención, coordinación de pensamientos, motivación, reconocimiento de emociones, memoria de trabajo y función ejecutiva. Así puede decirse que la afección prefrontal dorsolateral es la principal responsable de los síntomas cognitivos que el paciente esquizofrénico padece. En 1997 pudo demostrarse la existencia de una disminución de las sinaptofisinas en la corteza prefrontal de pacientes esquizofrénicos. Las sinaptofisinas son una de las proteínas específicas de las membranas de las vesículas sinápticas y su déficit provoca alteraciones en la fusión vesícula-membrana, con la consiguiente alteración en la liberación de neurotransmisores a la hendidura sináptica. Algunos autores intentaron correlacionar este hallazgo con la hipodopaminergia frontal que presenta el paciente esquizofrénico, la cual se ha vinculado a los síntomas negativos y cognitivos. A su vez existiría una hiperdopaminergia límbica asociada a los síntomas positivos. Por lo tanto el antipsicótico ideal debería ofrecer un bloqueo dopaminérgico límbico y un agonismo dopaminérgico frontal. En cuanto a los hallazgos evidenciados por medio de PET, la bibliografía cita algunas otras particularidades, referidas con mayor o menor constancia: l Disminución del metabolismo de la glucosa en el tálamo, el hipocampo y el cerebelo, además del ya mencionado hipometabolismo corticofrontal. l Aumento del metabolismo en la región anteroposterior del lóbulo temporal en pacientes con alucinaciones auditivas durante el estudio (coincidentemente con la neuroanatomía ya que las áreas corticales relacionadas al reconocimiento del estímulo auditivo se hallan en ese lóbulo). l Hiperactividad metabólica en los ganglios de la base (en relación a la sintomatología positiva). l Hiperactividad metabólica en el Girus Cingularis (área 8 frontal correspondiente a los movimientos oculares) que puede correlacionarse con las alteraciones del seguimiento ocular detectadas en esquizofrénicos. Así, actualmente se considera que en la esquizofrenia no existiría un único trastorno metabólico de un área específica, sino que habría un disbalance metabólico entre las distintas áreas cerebrales. Evidencias electroneurofisiológicas: en busca de marcadores de rasgo fidedignos En la esquizofrenia se ha encontrado claras alteraciones del Potencial Cognoscitivo P300, en particular se halló reducción de la amplitud y aumento de la latencia de ese potencial. Lo destacable es que no se han podido demostrar estas alteraciones del Potencial P300 en otras psicosis no esquizofrénicas, lo que habla de una alta especificidad (13, 14). Este hallazgo indica una disfunción frontal y temporoparietal izquierda (coincidentemente con otros estudios que señalan también alteraciones a ese nivel). Sin embargo esto no es todo, ya que se habría demostrado que el aumento de la latencia de la onda P300 no sólo se registra en pacientes esquizofrénicos, sino también en los hijos sanos de este tipo de pacientes. De esta manera, podría considerarse el aumento de la latencia del Potencial Cognoscitivo P300 como un verdadero marcador de rasgo esquizofrénico. Es importante tener presente que los llamados “marcadores de rasgo” indican vulnerabilidad. El paciente nace, vive y muere con ese marcador, independientemente de la aparición o no de la enfermedad. Estos “marcadores de rasgo” son familiares y genotípicos. En cambio, los “marcadores de estado” aparecen con la enfermedad y desaparecen con la mejoría, son individuales y fenotípicos. Las características clínicas o neurobiológicas que refieren una predisposición subyacente a desarrollar una esquizofrenia fueron denominadas por algunos autores “síntomas clave”. Estos síntomas fueron identificados en hijos de pacientes esquizofrénicos, así como en sus familiares directos adultos. En hijos de pacientes esquizofrénicos se ha observado: l Aumento de la latencia de la onda P300. PSICOFARMACOLOGIA // 17

l Alteraciones atencionales demostrables. l Anomalías motoras (determinables por pruebas de seguimiento ocular). l Disminución de la competencia y baja adaptabilidad social. En muchos familiares directos adultos de esquizofrénicos se evidenció: l Rasgos esquizotípicos, principalmente negativos. l Alteraciones neuropsicológicas. l Signos neurológicos leves (adiadococinesia, alteraciones de la marcha o postura, etcétera). l Alteraciones atencionales. Ante la posibilidad de detectar precozmente determinados rasgos en niños y jóvenes que indican vulnerabilidad a desarrollar la enfermedad, y teniendo en cuenta que si se consigue evitar la aparición de un primer brote psicótico el pronóstico del cuadro sería mucho más favorable (algunos autores consideran al primer brote directamente “neurotóxico”), algunas preguntas afloran naturalmente: ¿es conveniente medicar con antipsicóticos a un niño que presenta síntomas clave, pero no clara sintomatología psicótica?, ¿es seguro hacerlo?, ¿es ético?, ¿la medicación antipsicótica disponible es eficaz para evitar un primer brote? Lo cierto es que la experiencia clínica es aún escasa, y se registran opiniones muy divididas, incluso entre los principales expertos en la materia. La falta de un protocolo de acción y conductas por seguir ante el hijo de un esquizofrénico con síntomas clave, hace que los profesionales de la salud mental no tengan otra alternativa más que actuar exclusivamente según su buen criterio y experiencia. Método Este estudio se propone indagar la presencia o ausencia de trastornos neurocognitivos en un grupo de pacientes esquizofrénicos tratados con drogas antipsicóticas. Se trata de un estudio longitudinal a largo plazo. Trastornos neurocognitivos Los trastornos neurocognitivos son características fundamentales de la esquizofrenia debido a la frecuencia de su aparición y a su fuerte implicancia en la evolución social y laboral de los pacientes. Se refieren a todos los déficits en la adquisición, el procesamiento y la utilización de la información. Los trastornos neurocognitivos observados más frecuentemente son los déficits en la atención, en la memoria, en el lenguaje y en la función ejecutiva: l Atención: las alteraciones atencionales incluyen déficits en la atención selectiva (capacidad de atender a la información relevante y desechar la no importante); déficits en la atención sostenida (capacidad de mantener la concentración en situaciones que demandan esfuerzo); reducción en la velocidad de los procesos perceptuales y del procesamiento neurocognitivo y también disminución en el tiempo de reacción a los estímulos. Los pacientes esquizofrénicos reaccionan más tardíamente a estímulos simples y presentan una alteración en el procesamiento visual temprano. l Memoria: la memoria implícita y la memoria procedural (se refiere a los hábitos adquiridos) se encuentran relativamente intactas en los pacientes esquizofrénicos. En cambio tanto la memoria de trabajo (working memory) como la memoria a largo plazo y la explícita se hallan perturbadas. La memoria de trabajo es definida como un sistema de varios componentes que permite un simultáneo procesamiento y almacenamiento de la información. Es considerada la forma activa de la memoria, permite mantener transitoriamente una información en la mente para poder utilizarla en el procesamiento cognitivo. Esta función le permite al sujeto guiar su conducta por representaciones mentales y no por la inmediata estimulación de los sentidos como ocurre en los animales. l Función ejecutiva: los trastornos de la función ejecutiva comprenden alteraciones en las funciones cognitivas que intervienen en la ejecución de un acto o conducta. Los esquizofrénicos tienen dificultades en la planificación de una acción, en el razonamiento abstracto, y registran también dificultad para monitorizar sus propias acciones corrigiendo los errores (15). Evaluación cognitiva El objetivo principal de la evaluación es examinar el estado neurocognitivo inicial de los pacientes esquizofrénicos que reciben antipsicóticos típicos y atípicos, y con el avance de la investigación, la presencia o ausencia de una mejoría del estado neurocognitivo inicial, por lo cual se armó una batería neuropsicológica seleccionando las técnicas con mayor confiabilidad y validez. l Mini-mental state examination Se utiliza para evaluar la presencia o ausencia de deterioro cognitivo. No es considerado un test definitivo sino el primer paso del proceso de evaluación. Los rangos utilizados para la evaluación de los resultados son: l menos de 14 puntos: se considera la presencia de demencia. l entre 15 y 23 puntos: presencia de debilidad cognitiva . l por encima de 24 puntos: performance dentro de lo normal. Esta técnica se utiliza sólo como una primera aproximación debido a que, por las características de su construcción, no se trata de un test que permita una evaluación completa del funcionamiento cognitivo l Letter cancelation test Permite evaluar el funcionamiento de la atención en forma sencilla debido a que se administra una sola toma y tiene la ventaja de que no es posible que mejore el desempeño por aprendizaje, por lo que puede ser utilizado más de una vez con el mismo sujeto. Esta técnica se halla compuesta por cuatro series de letras entre las cuales se intercala la letra A. Se le solicita al paciente que cada vez que escuche nombrar la letra A golpee con un lápiz en el escritorio. l WAIS En un comienzo se había propuesto tomar dos subtests de esta escala, pero esto brindaba poca cantidad de información, por lo que se decidió utilizar la técnica completa. Se comenzó utilizando la antigua versión del WAIS, que debió ser suplantada por la versión nueva, el WAIS III, debido a que la primera versión presenta una normatización antigua y no se halla factorializada. El desarrollo del WAIS III incluye las siguientes fases de contenido amplio: l una revisión de los elementos existentes y la construcción de nuevos tests. l un examen piloto de los nuevos elementos para conocer los índices de dificultad de los elementos, sus sesgos, el funcionamiento de los tests y su estructura factorial; el instrumento se aplicó a varios grupos clínicos para investigar su utilidad clínica. l un estudio de tipificación nacional para recoger información normativa, para investigar sesgos y para tomar decisiones finales sobre los elementos. l un conjunto de estudios realizados junto a la tipificación para 18 // PSICOFARMACOLOGIA

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015