Psicofarmacología 29

Psicofarmacología 5:29, diciembre 2004 fetal que se realiza in vitro. Para determinar la madurez giral, utilizamos la clasificación de Van der Knaap, haciéndola extensiva a nuestros fetos más pequeños. A pesar de tratarse en algunos casos de fetos muy pequeños (con cabezas no mayores a una pelotita de golf), en la RM se vieron surcos con un desarrollo aún incipiente (B en adelante) (Figura1), sólo algunos surcos que en el preparado anatómico eran tipo A, no se detectaban en la RM. Con respecto al tiempo de aparición de cada surco o cisura, nuestros hallazgos coincidieron en general con la literatura, tanto la anatómica como la de imágenes (Tabla 1). En resumen, entre la semana 20 y la 28 se desarrollan la mayoría de los surcos principales del cerebro. Entre la 28° y la 40° semana aparecen los surcos secundarios y terciarios. Algunas excepciones a esta regla son: 1. los embarazos gemelares, en los cuales existe una demora de 2 a 3 semanas en el desarrollo de los surcos y cisuras con respecto a los fetos únicos, y 2. los cerebros anormales (ventriculomegalia, hemorragia intraventricular o intraparenquimatosa, leucomalacia periventricular, etc), también con una demora promedio de 2 semanas en el desarrollo de los surcos y cisuras con respecto a los fetos normales (1, 2, 4, 12, 13). Laminación y migración neuronal A medida que las neuronas se originan de la matriz germinal FIGURA 1 Maduracion de surcos y cisuras l A l B l C l D Van der Knaap, M, Van Wezel-Meijler, G, et al. Normal Gyration and sulcation in preterm and term neonates: Appearance on MRI. Radiology 1996;20:389-96. FIGURA 2 b c periventricular (un proceso que comienza en la 7° semana de gestación con la proliferación de los neuroblastos), migran hacia la superficie del cerebro y forman la corteza, la capa más reciente se ubica más superficialmente. Esto es lo que se conoce como laminación cortical, y finaliza luego de la semana 23°, cuando se completan las áreas de corteza de 6 capas (Figura 3). La sustancia blanca queda interpuesta entre la corteza y la matriz germinal. Desde la semana 20 hasta el nacimiento, la matriz germinal da origen a la astroglía y a la oligodendroglía, las cuales también migran. La nueva capa de células migrantes forma una capa intermedia en el espesor de la sustancia blanca. La matriz germinal es visible rodeando completamente los ventrículos hasta la semana 30, pueden quedar acúmulos de matriz subependimaria hasta las semanas 36 a 39 (en particular en la región cercana a la cabeza del caudado). Esto determina en las imágenes de RM un patrón característico en “multicapas”, que puede verse desde la semana 20° hasta la 28°, y que corresponde al ribete cortical, la capa intermedia de células migrantes, y la sustancia blanca interpuesta entre ellas. La matriz germinal, así como el ribete cortical y la capa de células migrantes se ven normalmente hiperintensas en T1 e hipointensa en T2, por su gran celularidad. La sustancia blanca, por el contrario, por su gran contenido de agua se ve hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 (1, 2, 6, 8, 12, 14). Mielinización A partir de la 20° semana, comienza a observarse una señal TABLA 1 Cronología del desarrollo de los surcos y cisuras más importantes Surcos-cisuras Silvio Superiores Rolando Pre y postcentral Mediales Parietooccipital Calcarina Surco Callosomarginal Inferiores Fisura hipocámpica Surco colateral Edad fetal 17 semanas, puede tener un aspecto inmaduro hasta el final de la gestación (puede terminar de cerrarse poco luego de nacer, o puede empezar a hacerlo alrededor de las 31 semanas). Comienza alrededor de la semana 24 o antes, profunda a las 29-31 semanas, se completa en la semana 35°. Comienzan en la semana 26°, se completan alrededor de la semana 35°. Visible a las 20 semanas. Comienza en la semana 24°, semana completa en la semana 28°. Visible a partir de las 27-28 semanas. Visible a partir de las 22 semanas. 23-24° semana. FIGURA 3 Laminación a } } } } } } } Preparado anatomico de feto de 23 semanas. La cisura de Silvio (a) aun esta abierta y sin sus ramificaciones secundarias. Se insinua la cisura de Rolando (b), aún en estadio A. No se han desarrollado aún otros surcos de la cara lateral. Notense los espacios subaracnoideos prominentes (c). Las capas alternadas hipo e hiperintensas corresponden a la corteza pentalaminar, visible entre las 25 y 28 semanas. Reflejan las sucesivas oleadas de migracion neuronal y glial (flechas). EDITORIAL SCIENS // 35

Mariana Bendersky, Carlos Rugilo hiperintensa en T1 e hipointensa en T2 a nivel de la región dorsal del tronco encefálico, correspondiente al inicio de la mielinización. Luego sigue una secuencia ordenada y predecible, que en general progresa de regiones más caudales a más craneales (Tabla 2). Como consecuencia de la mielinización, en las imágenes de RM ocurre una serie de modificaciones: l Aumento de la señal en T1 l Disminución de la señal en T2 l Disminución de la difusión del agua l Aumento de la anisotropía de la difusión l Aumento de la transferencia de la magnetización En el desarrollo extrauterino de los niños pretérmino se observa un retraso de la diferenciación gris-blanca y la mielinización (1, 2, 9, 12). Configuración ventricular Los ventrículos cerebrales son grandes en los fetos de entre 20 y 25 semanas, correspondiendo a la llamada hidrocefalia fetal fisiológica. Sin embargo, el límite normal, tanto en ecografía como en RM, es de 10 mm a nivel del atrio ventricular. El riesgo de retraso del desarrollo es de 21% con ventrículos de entre 11-15 mm, y mayor al 50% se los ventrículos son mayores a 15 mm. En las figuras a continuación se muestran ejemplos de hidrocefalias fisiológicas y patológicas. Los ventrículos más asociados a malformaciones en general tienen formas angulosas, o son más asimétricos que los ventrículos “fisiológicamente grandes” (Figura 4). Con respecto a los espacios subaracnoideos corticales, es normal encontrar una dilatación relativa hasta la semana 29. Luego puede continuar una leve dilatación a predominio parieto-occipital. Capacidad de reacción glial El cerebro fetal no reacciona con gliosis hasta las 24 semanas, un daño ocurrido antes de esta época produce porencefalias (Figura 5). Durante los últimos dos años, los autores de este trabajo, por medio de un convenio con la Maternidad Sardá y el Servicio de Obstetricia del Hospital Ramos Mejía, hemos llevado a cabo un protocolo de RM intraútero, con el fin de estudiar embarazos normales y patológicos. En las figuras a continuación pueden verse algunos ejemplos de patologías diagnosticadas intraútero (Figuras 6, 7 y 8). Conclusiones Hasta hace algunos años, era impensable la posibilidad de mantener con vida un prematuro de 100 gramos. Esto hoy es posible, por lo tanto para poder determinar la presencia o no de TABLA 2 Secuencia de mielinización normal Semana 20 Dorso del tronco cerebral, pedúnculos cerebelosos superior e inferior, tálamo, putamen, globos pálidos. Semana 31-33 Brazo posterior de la cápsula interna. FIGURA 6 } Semana 35 en adelante Radiaciones ópticas, fibras motoras de proyección. } } FIGURA 4 Ventriculomegalias } } Ejemplos de ventriculomegalias patológicas diagnosticadas intraútero, todas ellas del tercer trimestre de gestación. Notese la falta de desarrollo cortical. FIGURA 5 Capacidad de reacción glial RM intraútero de un feto de 31 semanas con malformacion de Chiari tipo II. Las flechas indican el descenso de la amigdalas cerebelosas (arriba a la izquierda, corte coronal de cerebro), el defecto de cierre del tubo neural con mielomeningocele (abajo a la izquierda, corte axial de columna lumbar) y la hidrocefalia (abajo, corte sagital). FIGURA 7 } } } } } A partir de las 24 semanas se adquiere capacidad de reaccion glial, las injurias más precoces ocasionan porencefalias (flechas). RM intraútero de un feto de 39 semanas con agenesia del Cuerpo Calloso. Los surcos corticales estan bien desarrollados, si bien tienen la disposicion radiada caracteristica de esta malformacion. 36 // EDITORIAL SCIENS