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Psicofarmacología 29

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 5:29, diciembre 2004 anormalidades neurológicas en este grupo, es importante conocer la neuroanatomía normal en las diferentes etapas. La RM permite evaluar la maduración normal del cerebro fetal a partir del segundo trimestre, y de detectar con gran sensibilidad anormalidades de su desarrollo. La importancia de detectar precozmente estas alteraciones intraútero reside no sólo en brindar información a los padres que prefieren una interrumpción del embarazo en los países donde esto está legalizado, sino también en un eventual tratamiento neuroquirúrgico prenatal de estas condiciones. Una serie de malformaciones fetales incompatibles con la vida son actualmente pasibles de tratamiento quirúrgico intraútero. Otras malformaciones, no letales, como los defectos del cierre del tubo neural, están comenzando a repararse intraútero en algunos centros. La neurocirugía fetal cuenta con ventajas adicionales: en FIGURA 8 RM intraútero de un feto de 30 semanas. Holoprosencefalia alobar. Hay una cavidad ventricular unica, faltan las estructuras de la linea media, solo se ve el seno sagital superior. Este diagnostico suele hacerse postmortem ya que es una malformacion incompatible con la vida extrauterina. primer lugar, la piel y otros tejidos fetales curan rápidamente con mínima formación de cicatrices, incluso comparándola con tejidos neonatales. En segundo lugar el cerebro fetal tiene además una capacidad única de recuperarse de la injuria. Por último, las ablaciones realizadas en fetos alteran en forma permanente la arquitectura sináptica en adultos (5). Por lo tanto, una cirugía temprana podría evitar el daño progresivo ocasionado por una patología activa. Sin embargo, para la anormalidad más frecuente, la hidrocefalia, con una incidencia de 0,3 a 2,5 por cada 1.000 neonatos, los resultados de la neurocirugía fetal han sido desalentadores (5). Probablemente una de las razones para estos fracasos fue la inadecuada selección de los pacientes, por no contar con técnicas de neuroimágenes tan sensibles como las disponibles actualmente. Con respecto a la patología psiquiátrica infantil, hay abundantes reportes en la literatura acerca de hallazgos en las neuroimagenes en trastornos tales como el trastorno por déficit de atención, los trastornos generalizados del desarrollo (por ejemplo, el trastorno autístico), la esquizofrenia infantil, la dislexia, el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados a la infección estreptocócica en la edad pediátrica (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infections o PANDAS) (15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22). Muchas veces los hallazgos son inespecíficos o no explican totalmente los síntomas, pero queda claro que existe un terreno anatómicamente predispuesto y que probablemente los factores ambientales contribuyan con el resto. Aun no hay reportes en la literatura, ni hemos detectado en nuestra serie de casos, acerca de hallazgos en las RM intraútero compatibles con alguno de estos trastornos. En esos casos, los estudios longitudinales (como los que se hicieron en gemelos esquizofrénicos) (19) aportarían una gran cantidad de información acerca de la influencia de los factores peri y postnatales en el desarrollo de estas enfermedades, y acerca de la real significación de las alteraciones anatómicas encontradas. Poder hacer un diagnóstico lo más precoz posible, in vivo, de estas alteraciones, tendría implicancias diagnósticas, pronósticas y terapéuticas sumamente importantes. Esta es una de las líneas de investigación más fuerte en los principales laboratorios de neuroimágenes en el mundo. Por lo tanto, la RM surge como una útil herramienta complementaria de la ecografía, y con una capacidad diagnostica de mayor precisión para las anormalidades del desarrollo u otras patologías del cerebro fetal. Referencias bibliográficas 1. Barkovich AJ. Brain development: normal and abnormal. In Atlas S editor. Magnetic Resonance Imaging of the brain and spine. New York: Raven;1991. p.129-175. 2. Barkovich AJ. Magnetic Resonance imaging: role in the understanding of cerebral malformations. Brain Dev 2002; 24:2-12. 3. Garel C, Chantrel E, Brisse H, Elmaleh M, Luton D, Oury JF, et al. Fetal cerebral cortex: normal gestational landmarks identified using prenatal MRI. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:184-9. 4. Girard N, Ozanne A, Chaumoitre K, Sigaudy S, Gire C, Dubuc M, et al. MRI and in utero ventriculomegaly. J Radiol 2003;84(12 Pt 1):1933-44. 5. Sutton L, Sun P, N Scott Adzick. Fetal neurosurgery. Neurosurgery 2001;48:124-144. 6. Girard N, Raybaud C, DuLac P. 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Novedades La FDA aprueba el uso de la duloxetina en el tratamiento del dolor asociado a la neuropatía periférica de los pacientes con diabetes La duloxetina es un potente inhibidor selectivo de la recpatación de serotonina (5-HT) y noradrenalina (NA), y con una capacidad inhibitoria de la recaptación de dopamina (DA) de menor potencia. Es una droga que no presenta afinidad por los receptores muscarínicos, histaminérgicos H 1 , adrenérgicos a 1 y a 2 y dopaminérgicos. Su potencia inhibitoria dual es mayor que la venlafaxina. Su rango de vida media b de eliminación es de 8 a 17 horas. Su metabolismo es hepático a través del sistema de oxidasas microsomales hepáticas dependientes del citocromo P450 2D6 y 1A2. Los efectos adversos más comunmente registrados son somnolencia, cefaleas, vértigo, nauseas, sequedad de boca, constipación, diarrea, insomnio, fatiga, astenia, disminución del apetito y de la libido, retardo en la eyaculación e impotencia sexual. La duloxetina es una droga aprobada en el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor. Además, presenta una indicación potencial en el tratamiento de la vegija sobreactiva, posiblemente por su acción a nivel central en el control del reflejo miccional, y en la incontinencia urinaria por estrés debido a su capacidad de aumentar la actividad del esfinter uretral. Sin embargo, la Food and Drug Administratio (FDA) este año aprobó el uso de las cápsulas de duloxetina para el tratamiento del dolor neuropático asociado a neuropatía periférica del paciente diabético. La diabetes es una enfermedad crónica que afecta a millones de personas en el mundo en la actualidad. Una de las complicaciones que presenta durnate el curso crónico de la misma y asociado a un deficiente control de los niveles de glucemia, es el desarrollo de neuropatía periférica. Ésta se caracteriza por la presencia en los pies de sensaciones de quemazón, comezón, hormigueo, entumecimiento e insensibilidad, que pueden llegar a comprometer el miembro inferior o la mano. El mecanismo de acción inhibitorio de la duloxetina sobre el dolor es aún desconocido; se piensa que se encontraría relacionado con la potenciación que ejerce sobre los sistemas de neurotransmisión serotonérgico y noradrenérgico del Sistema Nervioso Central. La seguridad y eficacia de esta droga fue establecida en dos estudios randomizados y controlados, de 12 semanas de duración, en los cuales se evaluaron aproximadamente 1074 pacientes adultos no deprimidos con neuropatía diabética periférica de 6 meses de evolución. Los pacientes recibieron dosis de 60 y 120 mg/día. En dichos estudios se observó en primer lugar que el 51% de los pacientes que recibieron duloxetina reportaron una reducción sostenida de por lo menos un 30% en el dolor. El grupo de pacientes que recibó placebo como control, solo el 31% reportó la misma magnitud en la reducción del dolor. En segundo lugar, la dosis de 120 mg/día no fue tan bien tolerada como la dosis recomendada de 60 mg/día. La importancia de este anuncio radica en que la duloxetina es la primera droga aprobada específicamente en esta indicación. Sin embargo, la expectativa futura esta en poder contar con su aprobación, luego de su adecuada evaluación, para su uso en el tratamiento del dolor neuropático en general. Food and Drug Administration. Cymbalata® (duloxetine hydrochloride) Delayed release capsules. A3.0 NL 3600 AMP. Eli Lilly and Company, Indianapolis, IN 46285, USA 2004 [serial online]. Disponible en URL: www.fda.gov/cder/rdmt/ESCY04AP.htm Food and Drug Administration. FDA Approves Drug for Neuropathic Pain Associated With Diabetes. FDA News. Revised version of FDA Press Release P04-87, originally issued September 7, 2004 (serial online) Disponible en URL: www.fda.gov/bbs/topics/news/2004/NEW01113 Los astrocitos presentarían la capacidad de regular la funcionalidad sináptica Es conocido el rol que tiene la motilidad de las espinas dendríticas en el proceso de sinaptogénesis como así en el desarrollo del fenómeno de plasticidad sináptica. Esta situación ha podido ser confirmada a partir de estudios por imágenes que dan cuenta de éste rol que tienen las espinas dendríticas. Sin embargo, una pregunta que algunos investigadores se realizan es ¿cuál es el rol que tienen los astrocitos durante el proceso de sinaptogénesis y de plasticidad cerebral? Los astrositos son células gliales con forma estrelladas y que presentan largas prolongaciones que contienen manojos de filamentos intermedios específicos formados por la proteína ácida fibrilar. Dichas prolongaciones se extienden hacia las neuronas y hacia las láminas basales que rodean a los capilares sanguíneos, o separando al tejido nervioso del conjuntivo laxo de la piamadre (glía limitante). Si bien siempre se los ha considerado como células de soporte trófico, estructural y metabólico de las neuronas, algunos investigadores en la actualidad los consideran células gliales con un rol modulador de la transmisión sináptica, permitiendo de esta manera la mejor sincronización de la actividad de la red neuronal. Un estudio, publicado por Hirrlinger J y cols. este año en el European Journal of Neuroscience, realizado en una línea de roedores transgénicos TgN (GFAP-EGFP) evaluó el proceso de movilidad llevado a cabo por los astrocitos en las proximidades de las sinapsis activas y evidenció dos tipos de movimientos. Un movimiento de deslizamiento de una protrusión de una delgada membrana símil lamellipodia (lamellipodia-like) a lo largo de la superficie neuronal, y un segundo movimiento a través del desarrollo de extensiones provisorias símil filopodia (filopodia-like) en el medio neuronal. Estos autores consideran que este tipo de movimiento tendría un significado funcional en las sinapsis ya que intervendría en la adecuada presentación de moléculas con función regulatoria. Esta capacidad regulatoria de la función sináptica se llevaría a cabo a través: 1) de la liberación de ciertos transmisores (por ejemplo, la liberación de ATP, D-serina, glutamato Ca 2+ dependiente al espacio extracelular) y de la captación de los mismos (por ejemplo, de glutamato) y 2) del proceso de reorientación que producen los astrocitos, lo que permite el mejor y adecuado posicionamiento de los transportadores de glutamato así como de los sitios de liberación de este neurotransmisor. Por lo tanto, estos novedosos resultados permiten una nueva conceptualización del concepto de fisiología sináptica, en la cual además de los elementos presinápticos y postsinápticos intervendrían los astrocitos adyacentes (concepto de “sinapsis tripartita”). Finalmente, comprender este rol que desarrollan los astrositos en la modulación de la transmisión sináptica permitiría comprender su importante papel en la adecuada sincronización de la actividad de la red neuronal y por lo tanto en el procesamiento de información del SNC. Hirrlinger J, Hülsmann S, Kirchhoff F. Astroglial processes show spontaneous motility at active synaptic terminals in situ. Eur J Neurosci 2004; 20:2235. Perea G, Araque A. Nuevas vías de información en el sistema nervioso: comunicación entre astrositos y neuronas. Rev Neurol 2003;36:137-44. Bezzi P, Gundersen V, Galbete JL, Seifert G, Steinhäuser C, Pilati E, et al. Astrocytes contain a vesicular compartment that is competent for regulated exocytosis of glutamate. Nature Neuroscience 2004;7:613-620. Haydon, P. G. Glia: Listening and talking to the synapse. Nature Rev Neurosci 2001;2:185-93. Newman EA. New roles for astrocytes: Regulation of synaptic transmission. Trends Neurosci 2003; 26:536-42. Wood H. Astrocytes grab a piece of the action. Nat Rev Neurosci 2004;5:828. 38 // EDITORIAL SCIENS

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