Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.
Psicofarmacología 5:30, febrero 2005 Algunas consideraciones prácticas sobre el reemplazo racional de antipsicóticos típicos por atípicos Some considerations about the rational replacement of a typical antipsychotic by an atypical antipsychotic drug Fecha de recepción: 22 de agosto de 2004 // Fecha de aceptación: 18 de noviembre de 2004 Resumen Objetivo: Los beneficios neurocognitivos que ofrecen los antipsicóticos atípicos podrían justificar su empleo en aquellos pacientes psicóticos crónicos que trabajan su rehabilitación psicosocial. En este trabajo se intentan establecer pautas prácticas y racionales para el cambio de neurolépticos clásicos por antipsicóticos de segunda generación, tanto en el plano general como en lo particular de cada agente atípico. Método: Se realizó una extensa revisión bibliográfica sobre el tema, que incluyó trabajos originales publicados en revistas reconocidas, estudios clínicos comparativos, libros de texto, publicaciones electrónicas y páginas de Internet. Se focalizó la búsqueda sobre aquellos datos relacionados con indicaciones y contraindicaciones para el cambio de un típico por un atípico, estrategias para el cambio de medicación, manejo de los anticolinérgicos e interacciones medicamentosas entre agentes clásicos y atípicos. Resultados y conclusiones: Consideramos que, hasta el momento, no existen protocolos estandarizados que definan pautas estructuradas sobre cómo cambiar un agente típico por un atípico. Fueron sugeridas varias estrategias para el cambio de medicación, pero no pudo establecerse un método único y definitivo, lo que obliga al clínico a considerar siempre cada caso en particular. Las interacciones medicamentosas durante el switch, las particularidades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los agentes involucrados, así como el rebote colinérgico y los extrapiramidalismos por retiro, serían algunos de los aspectos más importantes que deberán considerarse al momento de decidir un cambio de antipsicóticos típicos por atípicos. Palabras clave Fármacos neurolépticos, efectos extrapiramidales, rehabilitación psicosocial, antipsicóticos atípicos, interacciones farmacológicas, esquizofrenia. Abstract Aim: The neurocognitive benefits obtained with atypical antipsychotics could justify their use in those chronic psychotic patients who are working in their psychosocial rehabilitation. In this work, practical and rational guide lines for the replacement of classical neuroleptics by second generation antipsychotic drugs are established. These guide lines are general and also particular for every atypical agent. Method: A broad bibliographic review of the subject was performed, including original papers in well known journals, comparative clinical trials, textbooks, electronic publications and webpages from Internet. The search focused on those data related with indications and contraindications about the change of a typical by an atypical drug, strategies for the replacement, manage of anticholinergic drugs and interactions between classical and atypical antipsychotics. Results and conclusions: Up to the moment, there are not standard protocols that define guide lines about the replacement of a typical by an atypical drug. Several strategies for the replacement were suggested, but a unique and definitive method could not be established yet. So the clinician must consider every case in particular. Drug interactions during the switch, pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of the involved agents, the cholinergic rebound and the extrapyramidal effects, are some of the most important aspects to be considered at the moment of deciding the replacement of a typical by an atypical antipsychotic. Key words Neuroleptic drugs, extrapyramidal effects, psychosocial rehabilitation, atypical antipsychotic, pharmacological interactions, schizophrenia. Gaitán Sergio Cesar Médico. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn. Rodriguez Juana Leonor Médica. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn. Zelaschi Norberto Mario Médico. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn. Lic. Palacios Vallejos María Eugenia Licenciada en Psicología. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata. Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Alejandro Korn. Dirigir correspondencia a Dr. Norberto Mario Zelachi. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata. Cátedra de Psiquiatría, 60 y 120 CP (1900), La Plata. e-mail jenrod50@hotmail.com Puede consultar otros artículos publicados por el autor en la revista psicofarmacología en www.sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 25
Sergio Cesar Gaitán y col. Introducción Durante mucho tiempo, la espectacularidad de la sintomatología positiva de la esquizofrenia centró la atención científica en los clásicos trastornos sensoperceptivos y de la ideación, mientras la industria farmacéutica intentaba conformar a la clínica psiquiátrica desarrollando moléculas destinadas a lograr un efecto alucinolítico-antidelirante y un satisfactorio control de la excitación psicomotriz. En los últimos años, una nueva y afortunada manera de comprender la enfermedad exigió extender la acción de los antipsicóticos hacia la sintomatología negativa, afectiva y cognitiva, muchas veces verdaderas responsables de los distintos grados de incapacidad que el paciente esquizofrénico padece. Actualmente, los antipsicóticos atípicos son considerados fármacos de particular interés por su enorme potencial en la rehabilitación psicosocial del paciente psicótico crónico. Un mejor perfil de efectos adversos, la mejoría en la calidad de vida y sus acciones favorables sobre la esfera neurocognitiva, justifican en gran medida un cambio de antipsicóticos típicos por atípicos, en los pacientes a rehabilitar. Esta comunicación intenta establecer algunas pautas prácticas sobre el cambio de antipsicóticos que sean de utilidad para el trabajo cotidiano del psiquiatra clínico, luego de haberse realizado una extensa revisión de la evidencia publicada hasta la fecha sobre este tema. Pautas generales para el cambio de antipsicóticos Consideramos que, salvo muy raras excepciones, el cambio a un antipsicótico atípico debería incluir el retiro del neuroléptico convencional, siendo el objetivo final del cambio que el paciente reciba la dosis más baja posible de un único antipsicótico (1). El cambio por un antipsicótico atípico estaría particularmente indicado ante la persistencia de síntomas positivos y negativos, síntomas extrapiramidales persistentes y disquinesias tardías, recaídas a pesar de la buena observancia al tratamiento, hiperprolactinemia y descenso de la autoestima por trastornos en la función reproductiva (2, 3). En ocasiones, es el paciente o sus familiares quienes sugieren al psiquiatra el cambio de medicación, a pesar de los costos, enterados de algún caso de buena respuesta con menores efectos adversos durante el tratamiento con estos nuevos fármacos (Tabla 1). Por otro lado, creemos que el cambio de antipsicóticos estaría contraindicado si el paciente rechaza la recomendación de pasar TABLA 1 Indicaciones particulares para el cambio de antipsicóticos típicos por atípicos Persistencia de síntomas positivos y negativos. Síntomas extrapiramidales persistentes. Disquinesias tardías. Recaídas a pesar del buen cumplimiento. Hiperprolactinemia. Descenso de la autoestima por trastornos en la función reproductiva. Solicitud expresa del paciente o su familia. TABLA 2 Situaciones que contraindican el cambio a un antipsicótico atípico El paciente rechaza la propuesta de cambio. Existe una historia de excelente respuesta a los antipsicóticos convencionales. El paciente recibe preparados de depósito por constante incumplimiento de los esquemas orales. El paciente se halla recientemente compensado con antipsicóticos típicos de un episodio agudo (esperar 3 - 6 meses). Coincidencia con sucesos vitales estresantes. a un atípico (es fundamental que el cambio sea consensuado entre el médico y el paciente, con el objeto de optimizar la observancia al tratamiento). Tampoco es recomendable pasar a un atípico si existe una historia de excelente respuesta a los agentes convencionales, ni en aquellos pacientes que reciben preparados de depósito por constante incumplimiento de esquemas orales. Debería esperarse entre 3 y 6 meses para pasar a un atípico a un paciente recientemente compensado de un cuadro agudo con antipsicóticos convencionales (2, 3). El momento del cambio de medicación es importante, y no debería coincidir con sucesos vitales estresantes (Tabla 2). Fueron sugeridas varias estrategias para el cambio de medicación, pero hasta el momento no existe un método único y definitivo, por lo que debe considerarse siempre cada caso en particular. A continuación, analizaremos las distintas opciones de cambio posibles (Tabla 3): A) Interrumpir abruptamente el antipsicótico típico y comenzar a administrar el antipsicótico atípico. Consideramos que este método, si bien práctico y directo, muchas veces trae aparejados grandes problemas (4). Ya en 1959 Brooks describió el ampliamente conocido “Síndrome de rebote colinérgico” en relación al retiro abrupto de clorpromazina, potencialmente severo y con síntomas que incluyen malestar general, náuseas, vómitos, diarrea y, ocasionalmente, extrapiramidalismo de rebote, resultado del rápido desbloqueo de receptores muscarínicos centrales. Este cuadro puede requerir tratamiento con medicación anticolinérgica. Asimismo, es posible la exacerbación o reemergencia de los síntomas psicóticos (que algunos autores relacionan con una hipersensibilidad dopaminérgica mesolímbica secundaria al bloqueo crónico de estos TABLA 3 Estrategias para el cambio de antipsicóticos 1) Interrumpir abruptamente el antipsicótico típico y comenzar a administrar el antipsicótico atípico. VENTAJAS l Práctico, directo y simple. DESVENTAJAS l Posible “rebote colinérgico”. l Exacerbación o reemergencia de síntomas psicóticos. l Extrapiramidalismos de retiro. 2) Reducir gradualmente el antipsicótico típico previo hasta el retiro completo, y luego comenzar con la admistración del antipsicótico atípico. VENTAJAS l Baja incidencia de interacciones farmacológicas. l Improbable sintomatología de rebote. DESVENTAJAS l Período con dosis antipsicóticas subterapéuticas. 3) Agregar el nuevo antipsicótico, e inmediatamente comenzar a reducir el antipsicótico previo. VENTAJAS l Rápido alivio de síntomas extrapiramidales. DESVENTAJAS l Administración compleja y posibles errores en las tomas. l Posible período con dosis antipsicóticas subterapéuticas. 4) Agregar el nuevo antipsicótico, y postergar la reducción del antipsicótico típico previo. VENTAJAS l El más seguro en cuanto a prevención de recaídas. l Permite evaluar el cumplimiento oral en pacientes con preparados depot. DESVENTAJAS l Polifarmacia, con mayores posibilidades de interacciones medicamentosas. 26 // EDITORIAL SCIENS
