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Psicofarmacología 31

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Adriana Sánchez Toranzo

Adriana Sánchez Toranzo y Federica Hansen lo que se les dijo) y realizar la psicoeducación correspondiente. Finalmente, es fundamental que el paciente y la familia comprendan y acepten la necesidad y los beneficios de continuar el tratamiento de esta crisis, para trabajar terapéuticamente por qué ocurrió, cómo se resolvió, evitar recaídas, etcétera. Resultará de suma importancia conocer todos los recursos o herramientas con las que se cuenta, ya sean del paciente y la familia, del médico (habilidades profesionales) y externas (clínicas, hospitales, medicación, etcétera), hacer una evaluación del riesgo de la persona y de la situación y decidir qué estrategia final se adoptará: a) medicación de emergencia b) nueva cita en consultorio c) seguimiento telefónico d) internación domiciliaria e) internación institucional estratégica f) internación con criterio médico (8). La intervención farmacológica Al decidir intervenir utilizando una medicación como recurso dentro del tratamiento de la emergencia, es preciso realizar una evaluación previa de los costos y beneficios, tanto de medicar como de no hacerlo, y de los riesgos reales (ya comprobados con anterioridad) y potenciales, para luego dedicarnos a elegir el fármaco apropiado, la dosis y la vía de administración conveniente para el caso (10). a) La elección del fármaco debe responder a un objetivo terapéutico, de la situación clínica en la emergencia como así también a la planificación del fármaco que se requerirá en el tratamiento posterior. Según las características del caso se debe evaluar si es necesario trabajar con dosis de carga, dosis acumulativas o bien con una única dosis; evaluar el estado de salud físico del paciente, la existencia de alguna situación patológica o fisiológica que pueda alterar la biodisponibilidad de la droga, a fin de ajustar la dosis para evitar eventuales efectos tóxicos; y ver cuales son los preparados disponibles y el costo económico más conveniente para el paciente. b) Las vías de administración usadas en la emergencia psiquiátrica son principalmente la oral, la sublingual, la intramuscular y en casos excepcionales la intravenosa. La elección de una u otra es un elemento útil que deberá ser tenido en cuenta si se pretende lograr la aceptación por parte del paciente y de su entorno, ya que ésta elección presentará un impacto psicológico que también influirá sobre el efecto terapéutico final. Se demostró una variación del 6,7 % en el efecto terapéutico final a favor de la administración subcutánea comparada con la administración por vía oral, como así también se observó una variación de 5,1 % sobre el efecto terapéutico final de acuerdo con el lugar físico donde se tomó la medicación, ya sea el hospital o el domicilio de la persona (11). Es sabido que la medicación administrada por vía intramuscular produce un efecto más rápido que la administrada por vía oral: “efecto aguja”, y que otros factores también influyen en la eficacia terapéutica del fármaco: la forma, el color, el sabor, la persona que lo administra, el nivel sociocultural del paciente y las creencias de éste y de las personas influyentes acerca de ser medicado (12, 13). c) Las interacciones pueden ocurrir en tres fases: La primera que debe tenerse en cuenta es la fase farmacéutica, en la que se debe considerar la forma de presentación del fármaco, los componentes, si es de liberación rápida o prolongada, los caracteres organolépticos, la estabilidad del preparado (porque hay drogas utilizadas en la emergencia que necesitan ser conservadas bajo cadena de frío, de lo contrario, disminuye su eficacia al inactivarse el compuesto), también la fecha de vencimiento, la facilidad de administración (desde las formas rápidas de disolución por vía oral que no necesitan ni siquiera tomar líquidos para ingerirlas, hasta las de administración por vía endovenosa en las que se requerirá cuidados especiales para evitar efectos adversos peligrosos), y la biodisponibilidad según la forma y vía de administración. La segunda fase que debe ser tenida en cuenta es la de las interacciones farmacocinéticas, considerando la capacidad del fármaco para provocar el fenómeno de redistribución en el que, por la acumulación que sufre si por ejemplo es muy liposoluble, puede generar con el tiempo un efecto no deseado compatible con una dosis demasiado excesiva para lo buscado. Por otro lado, dentro de esta fase se tienen en cuenta todas las interacciones que puedan darse a nivel de la biodisponibilidad por modificaciones en la absorción, como también las que se producen a nivel de la distribución, metabolización y eliminación. La tercera y última fase es la de las interacciones farmacodinámicas, en las que se considera el mecanismo de acción de la droga, las consecuencias terapéuticas de los efectos, las interacciones con otras drogas y la disminución del riesgo por la aparición de efectos adversos (10, 14). Los psicofármacos utilizados en la emergencia De los diferentes grupos de drogas utilizadas en psiquiatría, sólo los ansiolíticos e hipnóticos y los antipsicóticos se utilizan para el tratamiento de la urgencia psiquiátrica. Dentro de estos grupos hay un amplio arsenal de diferentes fármacos con características similares en el mercado, con los cuales se puede armar un “botiquín” para la emergencia eligiendo uno o dos fármacos de cada grupo con perfiles determinados (por ejemplo, antipsicóticos de alta o de baja potencia, ansiolíticos con vida media larga o corta, etcétera). No es necesario disponer de mucha variedad, si luego se usarán por lo general las mismas drogas para el abordaje de la emergencia. Por otro lado, la selección más precisa en cuanto al fármaco de mayor eficacia terapéutica, y de acción mediata para la continuidad de su uso a lo largo del tratamiento, se hará fuera de la atención en la urgencia. El resto de las intervenciones realizadas en la emergencia psiquiátrica podrán limitarse a regular la dosis de la medicación que el paciente ya se encuentra tomando, o bien a planificar la suspensión de la misma frente al desarrollo de efectos no deseados o efectos tóxicos. En este último grupo se encuentran aquellos pacientes que concurren a la emergencia debido al desarrollo de los insólitos resultados obtenidos con las prescripciones “de amplio espectro o polifarmacia”, frente a las cuales la única conducta posible es el wash out de las mismas y permitir así la realización de un adecuado diagnóstico del paciente. El objetivo de la prescripción psicofarmacológica en la emergencia psiquiátrica es aliviar los síntomas agudos para reestablecer progresivamente el estado premórbido y plantear las bases para el tratamiento que sea conveniente seguir para alcanzar, en la medida de lo posible, la solución de la problemática que el paciente presenta. Por lo tanto, las drogas que se utilizarán en la situación de emergencia deben tener la capacidad de actuar en el momento sin presentar período de latencia, aunque es de esperar que el efecto terapéutico final pueda presentarse luego de un tiempo. Los ansiolíticos e hipnóticos La utilización de ansiolíticos e hipnóticos incluye múltiples diagnósticos, como la ansiedad situacional o relacionada con el estrés, el trastorno adaptativo con estado de ánimo ansioso, los 26 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 5:31, abril 2005 diversos trastornos de ansiedad (por ejemplo, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de estrés postraumático, los distintos tipos de fobias, entre otros), los trastornos comórbidos como la depresión, el trastorno por abuso de sustancias, los trastornos de personalidad, los trastornos por agresividad, los síntomas catatónicos y la acatisia inducida por neurolépticos (15, 16) . En todos los casos, el objetivo es reducir el malestar agudo por ansiedad, controlar los síntomas de abstinencia al alcohol o al abuso de sustancias, controlar los síntomas de excitación psicomotríz y agresividad y revertir los síntomas por efectos adversos de los neurolépticos (17). Las drogas utilizadas pertenecen a diferentes grupos de psicofármacos. Sin embargo, para la situación de emergencia es útil contar con las benzodiazepinas de vida media larga (diazepam y clonazepam), otras de vida media intermedia (alprazolam y lorazepam) y las de vida media ultracorta (midazolam). También se podrá contar con drogas no benzodiazepínicas del grupo de las ciclopirrolonas (zopiclona), las imidazobenzopiridinas (zolpidem), las pirazolopirimidinas (zaleplon), y otro grupo de drogas como los bloqueantes b adrenérgicos (propranolol y atenolol), y los antihistamínicos (difenhidramina) (16). Al considerar las posibles interacciones farmacocinéticas, se debe tener en cuenta que todas estas drogas se caracterizan por ser liposolubles, con lo cual la vía de administración oral será la de elección. Sin embargo, es sabido que la presencia de alimentos en la cámara gástrica retarda la absorción de benzodiazepinas por vía oral. La utilización de la vía sublingual no presenta variaciones significativas en cuanto al nivel plasmático alcanzado ni en la velocidad de absorción lograda, con respecto a la utilización de la vía oral. En cuanto a la administración inyectable, la biodisponibilidad es errática e irregular si se administra en forma intramuscular sobre todo en el glúteo. El lorazepam y el midazolam son las dos únicas benzodiazepinas posibles de ser administradas por vía intramuscular con una buena biodisponibilidad. El uso de diazepam por vía endovenosa queda reservado para ocasiones excepcionales, y debiendo tener la precaución de administrarlo en forma muy lenta (no mayor a 5 mg/min ) dado el riesgo de provocar paro respiratorio. Además, es una droga que se deberá diluir en la sangre del paciente, ya que al ponerse en contacto con cualquier solución acuosa (sea solución fisiológica o dextrosada), puede precipitar y provocar embolizaciones (18, 19). También resulta de suma importancia considerar las diferentes formas farmacéuticas disponibles de cada producto para poder optar por la más cómoda, o la que pueda tener además algún tipo de efecto placebo en el paciente. Así es el caso de las benzodiazepinas que se comercializan en diferentes tipos de presentaciones (jarabe, comprimidos, cápsulas, comprimidos de liberación prolongada, gotas, ampollas y hasta pomo enema) (20, 21). Las interacciones que se presentan a nivel farmacéutico, tanto para las benzodiazepinas como para el resto de las drogas mencionadas para este fin, si bien son posibles no implican un riesgo de suma importancia en cuanto a la repercusión clínica. Al considerar las interacciones farmacodinámicas con otras medicaciones o sustancias que el paciente haya consumido al momento de la prescripción de urgencia, se debe tener más cuidado, ya que éstas sí influyen en la situación clínica del paciente y pueden llegar a causar toxicidad (Tabla 1). Los antipsicóticos Los antipsicóticos son fármacos utilizados en los cuadros con alucinaciones y/o ideas delirantes, que por lo general constituye la primera causa de consulta en la emergencia psiquiátrica, o bien en los pacientes con síntomas negativos en los que se observa un incremento del retraimiento y la apatía. Otra indicación posible de los antipsicóticos, en la emergencia psiquiátrica, es la presencia de alteraciones del sueño, de agitación, de síntomas debidos al abandono de la medicación que el paciente se encontraba recibiendo, síntomas debido al abuso de sustancias psicotrópicas, y del desarrollo de efectos secundarios farmacológicos indeseables, los cuales pueden requerir un ajuste en la dosis administrada o bien un cambio de la droga. En todos estos casos mencionados, es de suma importancia orientar al paciente y a su entorno en la importancia de mantener la continuidad del tratamiento luego de la asistencia en la situación de emergencia. (22, 23). Actualmente se cuenta con una gran variedad de antipsicóticos y es conveniente determinar los criterios para seleccionar su uso en la emergencia psiquiátrica. Los antipsicóticos típicos tienen como ventaja el hecho de ser muy eficaces para revertir rápidamente los síntomas agudos y su bajo costo; sin embargo, la desventaja que presentan es la incidencia de efectos adversos que se producen por acción sobre los receptores D 2 , a 1 , H 1 , M 1 y los canales de calcio. De todos modos, es importante contar con ellos en la urgencia psiquiátrica, sugiriéndose por lo general la elección de los antipsicóticos de alta potencia como el haloperidol, el bromperidol, y el zuclopentixol, en relación a las antispicóticos de potencia baja o intermedia como la clorpromazina, la levomepromazina, la prometazina, la tioridazina o la clotiapina. El grupo de los antipsicóticos atípicos tiene la ventaja de provocar menos efectos adversos (por ejemplo, una menor incidencia de efectos extrapiramidales agudos), si bien su costo es significativamente mayor. Dentro de estos fármacos, las drogas sugeridas para su utilización en la urgencia son la risperidona, la olanzapina y la ziprasidona. Todos los antipsicóticos ejercen una acción inmediata, de mayor o menor eficacia terapéutica, útil para el tratamiento de los síntomas agudos. Sin embargo, es necesario dejar en claro que la observación de los efectos terapéuticos definitivos se verán con el tiempo de tratamiento (24). TABLA 1 Interacciones farmacodinámicas de los ansiolíticos e hipnóticos usados en emergencias psiquiátricas (15, 18) Droga Benzodiazepinas Zopiclona Zolpidem Zaleplon Interacción con Antihistamínicos, Barbitúricos, Antidepresivos Tricíclicos, IMAO, Etanol, Anticolinérgicos, Cafeína Etanol, Antidepresivos Tricíclicos, Otros depresores del SNC, Relajantes neuromusculares Depresores del SNC, Antidepresivos: sertralina, paroxetina, venlafaxina, bupropion, imipramina Depresores del SNC Efecto l Potencian la depresión del SNC l Potencian las alteraciones cognitivas l Disminución del efecto de las Benzodiazepinas l Potencia la depresión del SNC l Potencian la acción de los relajantes musculares l Potencian la depresión SNC l Potencia las alteraciones cognitivas l Potencian la depresión del SNC EDITORIAL SCIENS // 27

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