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Psicofarmacología 32

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dra. Cecilia Hornstein

Dra. Cecilia Hornstein (SERT) inhibe la captura de 5-HT dentro de las plaquetas y dado que éstas no la producen, el depósito de serotonina intraplaquetaria va a ser menor. Por esta razón, en situación de estímulos que conduzcan a la agregación plaquetaria estaría disminuida la liberación de 5-HT y, por lo tanto, también su respuesta vasoconstrictora en un endotelio enfermo (45). . Los IRSS interfieren en la actividad plaquetaria. En estudios de investigación la paroxetina demostró normalizar los factores plaquetarios F4 y BetaTG (46). . Los IRSS inhiben el sistema enzimático microsomal hepático citocromo P450 isoenzimas 2D6. La fluoxetina y la paroxetina son los inhibidores más potentes de estas isoenzimas. Por lo tanto, pueden aumentar los niveles plasmáticos en co-administración con bloqueantes cálcicos, anticoagulantes como la warfarina, beta bloqueantes como el propranolol, benzodiazepinas, entre otros, ya que éstos son sustratos metabolizados por estas enzimas (47). . Los IRSS modifican el tiempo de protrombina (TP). Por ejemplo, en pacientes que reciben warfarina es importante monitorizar el TP, por posibles complicaciones de sangrado. Los IRSS al bloquear la recaptura de 5-HT plaquetaria prolongan el tiempo de protrombina, y se ha observado asociado a su uso el desarrollo de hemorragias, equimosis y epistaxis. A la vez, se desprende del bloqueo de recaptación de 5-HT plaquetaria, cierto efecto protector en la enfermedad coronaria por inhibición plaquetaria. . Dado la alta unión a proteínas, pueden desplazar otras drogas, aumentando su biodisponibilidad (por ejemplo, la warfarina, la digoxina, entre otros) (28, 48). . La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es un marcador de la reactividad cardíaca que protege contra las arritmias y otros eventos cardíacos. En los trastornos de ansiedad (TA), en el trastorno de pánico se ha podido demostrar que esta variabilidad se encuentra reducida y mejora con la administración de IRSS (49). El estudio denominado SADHART (Sertraline Anti-Depressant Heart Attack Randomised Trial) (37), randomizado y doble ciego, fue realizado en 369 pacientes desde el momento de ser admitidos en la unidad de internación por presentar angina inestable o infarto agudo de miocardio (IAM) con depresión. Se les administró 50-200mg/día de sertralina c/placebo. Los resultados mostraron que la sertralina fue segura, sin cambios en los parámetros clínicos cardiovasculares y efectivos en la depresión. En otro estudio, realizado dentro del SADHART (50), se demostró que el tratamiento con sertralina post-síndrome coronario agudo fue seguido de una reducción en la activación plaquetaria con una disminución de los factores plaquetarios como el FP-4. Finalmente, en un estudio publicado en el American Journal of Cardiovascular Drugs en 2003 denominado "Efecto de los IRSS en actividad plaquetaria: Pueden los IRSS prevenir el IAM?", se revisó el aumento de la actividad de HPA/SS/Actividad plaquetaria en pacientes con trastornos de ansiedad/depresión (A/D). Así, los autores de esta investigación describieron que en estos pacientes se produciría una diátesis en la coagulación, lo que explicaría la vulnerabilidad que presentan a la enfermedad coronaria (EC) en estos síndromes. La 5-HT segregada por las plaquetas induce agregación, vasoconstricción coronaria y, si bien, por sí misma es un débil agonista plaquetario, resalta a otros agonistas. Por lo tanto, los autores de esta investigación concluyen que los IRSS protegen contra el IAM, al ejercer un efecto negativo sobre la actividad plaquetaria, después de varias tomas. Son varios los trabajos de investigación que se han dedicado a evaluar la administración de IRSS en pacientes con enfermedad cardiovascular. Entre ellos, cabe mencionar en primer lugar el trabajo de investigación realizado por Yergan y publicado en la revista Depression Anxiety en 2000, en el cual se evalúa el efecto sobre el QT en pacientes con trastorno de pánico tratados con nortriptilina versus paroxetina. Es conocida la asociación existente entre la prolongación del QT y el riesgo de muerte súbita (MS). Si bien este estudio pudo demostrar esta asociación existente con la administración de nortriptilina en estos pacientes, no lo demostró con la administración de paroxetina (51). En segundo lugar, se puede citar el estudio realizado por Lepola, publicado en el Journal Clinical of Psychiatry en 2003, en el que se demostró la mejor tolerancia y la mayor adherencia de la sertralina (50 a 100mg/d administrada en 138 pacientes), en comparación con la imipramina (100 a 200mg/d administrada en 69 pacientes), en su administración a largo plazo en pacientes con trastorno de pánico (52). En la Tabla 1 se describen algunas características destacables de los diferentes antidepresivos que se utilizan en la actualidad y sus efectos cardiovasculares. Con respecto a las mismas, en primer lugar es importante señalar que en la actualidad la paroxetina es recomendada como droga cardioprotectora, no sólo por sus acciones antidepresivas y ansiolíticas sino también por su efecto antiagregante (48, 53). Presenta un fuerte efecto inhibidor del CYP 450, por lo cual hay que prestar atención a sus interacciones con otras drogas. Su acción farmacológica no es sólo sobre la neurotransmisión serotonérgica sino que también presenta la capacidad de inhibir la recaptación de noradrenalina (NA). Ambos sistemas de neurotransmisión estarían implicados en la patogenia de los trastornos de ansiedad (TA) y el estrés (E) (54). En segundo lugar, con respecto a la venlafaxina es importante señalar el alerta que emitió la Food and Drug Administration (FDA), el 6 de diciembre del 2004, en el que se plantea la advertencia realizada por los entes regulatorios del Reino Unido (UK) con relación: 1) al manejo de esta droga, que debe ser realizado por especialistas, y 2) a su contraindicación en pacientes con disbalances electrolíticos o riesgo de enfermedad cardíaca (EC, anormalidades del ECG inclusive prolongación del QT pre-existente o hipertensión). Según la información estadística que poseen las autoridades del Reino Unido, la venlafaxina está involucrada en una mayor escala de muertes que los IRSS por sobredosis y por posibles efectos cardíacos. Si bien la FDA detalla esta información, no avala esta contraindicación en los pacientes cardíacos. En Argentina actualmente continúan las mismas prescripciones. Finalmente, dentro de las consideraciones con respecto a los IRSS, es de suma importancia señalar que una medicación de venta libre y de frecuente auto-administración es el Ginkgo Biloba. Este produce inhibición de la agregación plaquetaria. Los casos reportados de co-administración de IRSS con cardioaspirina o warfarina (también antiagregantes), resultaron en excesiva anticoagulación por sinergismo farmacodinámico, con producción desde petequias a hemorragias, en el peor de los casos (47). Algunas consideraciones sobre los Antidepresivos Tricíclicos (43, 48) . Los Antidepresivos Tricíclicos (ATC) son agentes antiarrítmicos TipoIA: deprimen la conducción cardíaca, prolongan el QTc, lo que resulta fatal para pacientes con problemas preexistentes de conducción. . En el estudio CAST (Cardiac Arrhytmia Supression Trial) se evidenció que el uso de antiarrítmicos Tipo IA o IC c/placebo, en post infarto de miocardio (IM) tenían aumentada la mortalidad (44, 48). . Un estudio abierto realizado por Pollok en 1995 se observó que la paroxetina normaliza los factores plaquetarios, mientras que la 24 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 5:32, junio 2005 TABLA 1 Agente Dosis inicial/Dosis Mx. Efectos cardiovasculares Sertralina Fluoxetrina Paroxetina Citalopram Bupropion Venlafaxina 12,5 mg / 200mg 5 mg / 80mg 10 mg / 50 mg 10 mg / 20 mg 75 mg / 150 mg 12,5 mg / 125 mg Bradicardia benigna, Alta unión a proteínas Benigno. Agitación, insomnio Hipertensión (activación 5-HT y NA): incidencia > al 5% con dosis > a 200 mg/d. Aumento de presión diastólica = disminuir dosis o discontinuar Trazodone 25 mg / 600 mg Hipertensión ortóstica con taquicardia refleja, arritmias (raro) Mirtazapina 15 mg / 45 mg Aumento de peso y de colesterol = disminuir dosis o discontinuar nortriptilina no los modifica (55). . Los ATC no deben usarse entre 4-6 semanas después de un infarto de miocardio (IM). . En contraste con los efectos antiarrítmicos, los ATC en ocasiones pueden ser arritmogénicos. . Los ATC aumentan la FC de 5 a 20 pulsaciones por minuto por bloqueo colinérgico. Si bien esto no es un problema para sujetos sanos, sí lo es para los pacientes coronarios. Los estudios realizados sobre ansiedad y depresión reflejaron un peor pronóstico con el uso de ATC, ya que empeoraban los síntomas de ansiedad y los síntomas somáticos. Se cree que esta situación estaría dada por el bloqueo noradrenérgico y colinérgico que producen taquicardia y temblor. . Dado estos efectos y otros, resulta más apropiado evitar la administración de los ATC deben mejor evitarse en los pacientes con enfermedad cardíaca. Finalmente, más allá de las explicitaciones propias de cada droga, en relación a la hipotensión ortostática, es pertinente aclarar que, dado que esta es en general un problema común entre pacientes con EC, los antidepresivos ATC, los IMAO y el trazodone son medicaciones que deben evitarse. Algunas consideraciones sobre las Benzodiazepinas Con respecto a las benzodiazepinas, se sabe que son moléculas que también se utilizan frecuentemente en las Unidades Coronarias durante las internaciones en forma rutinaria, haya o no un trastorno de ansiedad (TA) o un trastorno depresivo mayor (TDM), dado el alto nivel de ansiedad desencadenado por la crisis cardíaca. Este grupo de fármacos presenta propiedades ansiolíticas, sedativas, anticonvulsivantes y relajantes musculares, y carecen de efectos adversos a nivel cardiovascular, hecho que los convierte en fármacos seguros para ser utilizados mediatamente después de un episodio de IAM (48, 56). Algunas benzodiazepinas, como el clonazepam y el alprazolam, presentan la capacidad de poder actuar más allá de la neurotransmisión gabaérgica. Así, el clonazepam presenta la capacidad de actuar sobre la neurotransmisión serotonérgica, noradrenérgica y glicinérgica; y el alprazolam presenta actividad sobre el sistema noradrenérgico y serotonérgico (presenta afinidad por el receptor 5-HT 1A ). Conclusiones Los factores psicosociales, especialmente los estados de ansiedad y depresión son muy frecuentes en los pacientes con EC. Los síntomas psíquicos suelen provocar baja adherencia a los tratamientos y a los cuidados que debe tener un paciente con una EC. A pesar de todo lo conocido a nivel científico, continúa habiendo un pobre reconocimiento de los TA/D tanto en la atención primaria como en la práctica hospitalaria. Cuando al paciente se lo interna en una Unidad Coronaria por un infarto agudo de miocardio, más de la mitad de los pacientes presentan algunos criterios de TA/D (57). Más allá que el paciente tiene sus razones para encontrarse ansioso o deprimido, es importante hacer el diagnóstico correcto, porque entonces el tratamiento no quedará acotado a la internación o a lo sintomático sino que se deberá continuar y completar con un abordaje psicoterapéutico y psicofarmacológico. El tratamiento con los antidepresivos IRSS, representa por su actividad antiplaquetaria una ventaja adicional a la ya obtenida en la resolución de los cuadros afectivos. Cuando no son diagnosticados, y por supuesto no son tratados, su consecuente falta de tratamiento atenta contra una buena evolución y pronóstico de la enfermedad cardíaca. Los conocimientos actuales muestran múltiples mecanismos fisiopatológicos presentes en ambas entidades, planteando, en consecuencia, una relación. Conocer estos mecanismos posibilita rescatar una mirada totalizadora, emplear estrategias terapéuticas que van más allá de lo sintomático y compromete a un trabajo interdisciplinario, entre cardiólogos y psiquiatras, imprescindible para el mejor abordaje del paciente. Agradezco al Dr. Raúl Capese, Jefe de Unidad Coronaria del Hospital Interzonal de Agudos (HIGA) Evita, por la generosidad que ha tenido conmigo en la transmmición de sus conocimientos. EDITORIAL SCIENS // 25

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