Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.
Dra. Paula Antúnez
Dra. Paula Antúnez Introducción Los síntomas psiquiátricos que en muchas ocasiones forman parte del cuadro clínico de enfermedades tiroideas son bien conocidos, por ejemplo, la depresión o la demencia relacionadas con el hipotiroidismo (1). Por otra parte, las hormonas tiroideas se han utilizado en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas, como por ejemplo en las estrategias aumentativas empleadas en el tratamiento de la depresión (2, 3), o para reducir la ciclicidad en la enfermedad bipolar (4, 6). Sin embargo, los efectos farmacológicos que ejercen algunos psicofármacos sobre la función tiroidea, así como la influencia que puedan tener las hormonas tiroideas sobre diferentes parámetros farmacológicos de los psicofármacos, son menos conocidos, por lo cual son objeto de esta revisión. Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo Metabolismo de las hormonas tiroideas La glándula tiroides produce dos hormonas en las células foliculares: la tiroxina o T4 y la triiodotironina o T3. La síntesis de hormonas tiroideas es efectuada principalmente por la enzima tiroperoxidasa (TPO). Involucra la captación de iodo por medio de la bomba de ioduro, el cual es incorporado a la tiroglobulina; ésta es luego procesada para dar lugar a la T4 y T3, las cuales se liberan a la sangre, donde la mayor parte es transportada ligada a la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG) y a la albúmina. La mayor parte de la T4 sufre conversión periférica o intracelular a T3, con la intervención de diferentes deiodinasas, pues el agonista de los receptores tiroideos (intranucleares) es la T3; el T4 remanente es catabolizado por deiodinación reversa, conjugación con ácido glucurónico y sulfato, desaminación, y decarboxilación. Numerosas drogas, entre ellas algunos psicofármacos, pueden modificar alguno o varios de estos procesos. Asimismo, las catecolaminas, muchas veces modificadas por los psicofármacos, aceleran el metabolismo de las hormonas tiroideas. Regulación de la secreción tiroidea La función tiroidea está bajo el control del eje hipotálamo-hipófisotiroideo (HHT) y de un mecanismo de autorregulación. El eje HHT está conformado por la secreción hipotalámica de TRH, la secreción hipofisaria de TSH y la retroalimentación negativa sobre los centros hipotalámicos e hipofisarios de las hormonas tiroideas. El TRH o factor liberador hipotalámico de tirotrofina es el principal regulador de la síntesis y la secreción de TSH. La dopamina, la somatostatina, la serotonina y el GABA bloquean la producción hipotalámica de TRH, mientras que ésta es estimulada por acción alfa2 adrenérgica. La síntesis y/o secreción de TSH o tirotrofina es inhibida por las hormonas tiroideas y por la dopamina, y sus efectos son dependientes de AMP cíclico (AMPc). Varios psicofármacos, al modificar los niveles de neurotransmisores o de AMPc, afectan el eje HHT. La autorregulación tiroidea es el mecanismo por el cual la tiroides es capaz de incrementar la captación de iodo en caso de déficit del mismo, y viceversa, en presencia de altas concentraciones de ioduro, inhibir la producción o liberación de hormonas tiroideas. Algunos fármacos afectan la autorregulación tiroidea. Efectos farmacológicos de los psicofármacos sobre la función tiroidea Litio La eficacia del carbonato de litio para el tratamiento y la profilaxis de los trastornos afectivos es ampliamente reconocida. Sin embargo, la inducción de disfunción tiroidea representa una de sus principales reacciones adversas dado que puede producir bocio y/o hipotiroidismo pues inhibe la liberación de hormona tiroidea y, en dosis altas, inhibe la organificación de los ioduros. Por otro lado, varios estudios sugieren que las disfunciones tiroideas, especialmente la autoinmunidad o el hipotiroidismo, son más frecuentes en los pacientes con enfermedad bipolar, incluso vírgenes de tratamiento antirrecurrencial (7). El litio es concentrado en la tiroides, dentro de la cual se encuentra en una concentración 2,5-5 veces mayor que en el suero (8) e interfiere en procesos que pueden conducir a hipotiroidismo o a hipertiroidismo. a) Hipotiroidismo: los mecanismos del litio involucrados en la producción de hipotiroidismo son: - la reducción de la captación de iodo (9), o bien puede aumentarla (10), - la reducción de la iodinación de la tirosina, pues inhibe la activación de la adenililciclasa (AC) tiroidea que fisiológicamente es estimulada por la TSH, así como el acoplamiento de iodotirosinas y la estructura de la tiroglobulina (11), - la reducción de la liberación de hormonas tiroideas (9); estos efectos son dependientes de la litemia, pues se encontró una correlación positiva entre cambios en la misma y cambios en los niveles de TSH (12), - su acción como factor inmunoestimulante, tal vez por aumento del "pool" intracelular de ioduro o por aumento de la TSH (que aumenta la expresión antigénica tiroidea) (13), desencadenando el aumento de anticuerpos citotóxicos contra los tirocitos en pacientes que previamente tenían un título bajo (14), aunque no desencadenando su aparición de novo (9); también se ha descripto que el litio altera la inmunidad celular y la humoral por inhibir células T supresoras o por estimular la producción de interleuquina-2 (11). b) Hipertiroidismo: los mecanismos del litio involucrados en la producción de hipertiroidismo son: - el enlentecimiento de la degradación de T4 sin afectar su deiodinación a T3, por disminuir la actividad de la desiodinasa tipo I (11), - su acción como factor inmunoestimulante, desencadenando, en este caso, la aparición de anticuerpos activantes del receptor de TSH, y una enfermedad similar a la de Graves (13), - el desencadenamiento de fenómenos inflamatorios similares a los que causa a veces la amiodarona, por un efecto tóxico directo, induciendo liberación de hormonas tiroideas, con pérdida de la captación de iodo en el centellograma (11, 13), - la producción de un fenómeno de rebote, cuando se pierde el efecto inhibidor de la liberación, con un volcado masivo de hormonas tiroideas a la circulación (8, 15); esto también puede ser desencadenado por la interrupción del tratamiento con litio (8), - la sobrecarga de iodo, causada por el litio, dentro de la tiroides, con escape ulterior, y mayor síntesis de hormonas tiroideas (8). Se ha postulado que, a nivel del eje HHT, aparte de las adaptaciones como consecuencia de las acciones "antitiroideas", el litio tenga efectos directos: cambios en las deiodinasas cerebrales y aumentos en la concentración de receptores de T3 en hipotálamo (9, 16) y amígdala (17). El litio, además, puede enmascarar los signos de hipertiroidismo por inducir hiporrespuesta celular, ya que se vio que puede reducir la expresión de algunos subtipos de receptor a T3 (9). Así, los efectos clínicos prevalentes del litio sobre la tiroides son: - hipotiroidismo, subclínico (60% del total de trastornos tiroideos) o manifiesto (10,4% de los pacientes) (18), - bocio difuso no tóxico (15%), aunque ecográficamente se vio 16 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 5:33, agosto 2005 que el litio puede aumentar el volumen tiroideo en una mayor proporción de pacientes, especialmente en fumadores, y que puede afectar la textura de la glándula (19), - tiroiditis silente, con hipertiroidismo transitorio (
