Psicofarmacología 33

SECCION ETICA Por el

SECCION ETICA Por el Profesor Doctor Luis Allegro Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, AMA. Talante ético. Aprendiendo a cuidar "Vivir éticamente es pensar en cosas que están más allá de nuestros propios intereses. Cuando pienso éticamente, soy un ser único, con necesidades y deseos propios, sin duda, pero que vive entre otros seres que también tienen necesidades y deseos" Peter Singer. (Singer P. Ética para vivir mejor. Barcelona: Ariel, 1998: 208.) Talante: (Diccionario de la Real Academia Española) 1. m. Modo o manera de ejecutar algo. 2. m. Semblante o disposición personal. 3. m. Estado o calidad de algo. 4. m. Voluntad, deseo, gusto. En la expresión "talante ético" se incluye todo lo que hace al contexto de la ética, considerando el modo y la manera de realización, la disposición personal, el estado, la calidad, la voluntad, el deseo, el gusto y además el estilo, el perfil y el entorno personal junto con el entorno físico. Este concepto amplía la calidad ética más allá de los límies del comportamiento. Parafraseando a Ortega y Gasset se incluye al hombre y a sus circunstancias. Por lo tanto, al referirnos a la Ética podemos extendernos a conceptos que están fuertemente ligados a ella. En este sentido entramos a considerar el concepto de curar. Curar = cuidar Curar, proviene del latín curare que significa cuidar. Curación es la acción y el efecto de curar. El término curación posee actualmente varias acepciones. Una es la "restitutio ad-integrum", que es la que se logra cuando el proceso patológico desaparece totalmente y el órgano vuelve a su función normal o sana. En psicopatología el concepto de curación se refiere a dos significados ligados al individuo: 1) la remisión de los síntomas (y por lo tanto del sufrimiento) y 2) el desarrollo evolutivo de la personalidad. La historia del psicoanálisis muestra que en una primera época, el tratamiento lograba la desaparición de los síntomas, cosa que se evaluaba entonces, como una curación clínica. La evolución ulterior de los pacientes evidenció que los padecimientos aparecían de nuevo, algunas veces a través de un cuadro clínico diferente. Entonces se comprobó que los síntomas eran producidos por los aspectos inmaduros de la personalidad que aún no habían sido resueltos y que era necesario promover el desarrollo evolutivo de los mismos prolongando el tratamiento, para obtener la mejoría del enfermo y resolver la patología. Así se encontró que el mejor indicador clínico del restablecimiento y la salud es el nivel de calidad de vida logrado por el paciente. La ética del cuidar Hay abordajes terapéuticos - especialmente en las patologías estructuradas y de larga evolución - que se limitan a obtener una remisión clínica de la fachada sintomática, dando por curado un proceso que sigue su evolución en forma sub clínica. El talante o marco ético de toda asistencia es extremar el cuidado del enfermo. La esencia de la tarea de los profesionales de la salud es el cuidado - como acción y efecto del cuidar - del enfermo y su entorno. Este cuidado requiere ser muy abarcativo pues incluye el cuidado: a) del paciente, b) de sí mismo -de la persona del profesional-, c) de los otros -los colegas-, d) de los familiares del paciente, e) del entorno ambiental incluyendo aquello que esté relacionado con esa situación. Esto plantea ejercitar las virtudes morales como componentes éticos del cuidar. La ética del cuidar tiene profundas raíces en la temprana infancia cuando el bebé recién nacido recibe los cuidados de su madre. El ser humano nace con una total incapacidad. Es el único ser de la escala animal que si, en el momento de nacer, se lo deja librado a sus propios medios, está totalmente inhabilitado para vivir. Si la madre no le brinda los cuidados necesarios, moriría inexorablemente. La persona enferma reacciona en forma similar: reacciona frente a la enfermedad regresando a estadios emocionales análogos a los de la infancia. Por lo tanto también requiere cuidados parecidos. Algunos estudios indican que estos cuidados son distintos según el sexo tanto del paciente, como del profesional. En cada caso se repite de algún modo - como un cliché - la fórmula de la relación paterno o materno-filial. Así las relaciones padre-hijo, padre-hija, madre-hijo y madre-hija son los modelos de vínculos que se establecen en esta repetición que promueve la actualización mencionada. Nancy Chodorow realiza un análisis más profundo: está basado en la intensa y exclusiva relación que la madre tiene con los niños y niñas, por la no participación directa del padre en la crianza. Las madres ven en sus hijas aspectos semejantes a ellas y las niñas se ven iguales a sus madres. El apego es clave para su identidad y las niñas adquieren en este primer período una base para la empatía, para experimentar las necesidades y los sentimientos de los otros como si fueran propios. Por el contrario, para las madres sus hijos como opuestos masculinos y los niños marcan la separación de sus madres. Aprendiendo a cuidar: Si quieres que te cuiden, debes aprender a cuidar a quienes te cuidan Esta ética es aún más abarcativa: requiere que el mismo enfermo intervenga tanto en el cuidado de sí mismo como también del profesional que lo asiste. Esta intervención del paciente debe ser muy activa. A veces ocurre que el mismo padecimiento, o ciertas condiciones personales que disminuyen su autonomía, lo imposibilitan a adoptar una posición activa. En estos casos cabe la excepción. Cuando se establece una relación de reciprocidad que garantiza una mejor operatividad e incrementa la eficacia de la acción terapéutica. Para la ética del cuidado la responsabilidad hacia los demás se entiende como una acción en forma de ayuda. Una persona tiene el deber de ayudar a los demás. Si vemos una necesidad nos sentimos obligados a procurar que se resuelva. Prof. Dr. Luis Allegro Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, A.M.A. Miembro del Consejo Académico de Ética en Medicina, Academia Nacional de Medicina. Ex Profesor Titular de Psicopatología y Psiquiatría, Universidad de Rosario. Full Member of the International Psychoanalytic Association. 6 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 5:33, agosto 2005 SECCION HISTORIA Por el Profesor Doctor Ronaldo Ucha Udabe Presidente del comité de Historia del CINP. Henry Laborit: un farmacólogo, un sabio, un hombre del Renacimiento (Segunda Parte) Huguenard sostenía la idea, que intentaban con su maestro, inculcar a todos los anestesistas y cirujanos, de que era mejor "proteger a los operados con cócteles medicamentosos, mas que agredirlos con anestésicos fuertes". Pero Laborit y Huguenard habían observado igualmente, que sus cócteles preoperatorios ponían al organismo del operado en reposo, en un reposo tan intenso que el metabolismo, las combustiones del organismo, se reducían al mínimo, como en el caso de los animales hibernantes (el oso y la marmota por ejemplo). El "barman" Huguenard, que preparaba los cócteles, exigía siempre estabilizadores cada vez mas fuertes. Estaba comenzando la era de la "Hibernación artificial" que tantos adelantos brindo a la ciencia en su momento, tanto desde el punto de vista practico, como en el conocimiento de la neurofisiología del sistema nervioso. Aunque ambos investigadores estaban satisfechos del Fenergan y del Diparcol, bastante más fuerte, Laborit necesitaba un superestabilizador para desconectar lo más radicalmente posible todo el sistema simpático debido a una acción super poderosa. Por tanto Laborit volvió al laboratorio Specia para examinar detenidamente los cajones donde dormían productos químicos guardados como reserva o caídos en desuso. Finalmente, al buscar detenidamente otra molécula de la misma familia de las fenotiazinas, y como pedía Laborit la "mas fuerte" que tuviesen, se le dio la mas potente y también mas tóxica en cuanto a efectos colaterales de tipo extrapiramidal y neurovegetativo. Este producto solo tenia un numero de código (correspondiente al cuaderno de síntesis) y dos iniciales, el 4560 R.P. (de Rhône- Poulenc). Había sido sintetizado por el químico Charpentier, el 11 de Diciembre de 1950, y la primera farmacología había sido hecha por Simone Courvoisier, destacada farmacóloga de la empresa. En relación al Fenergan (Prometazina) y al Diparcol (Dietazina), el 4560 R.P. tenia un átomo de cloro mas y se le bautizo con el nombre de clorpromacina hasta que se encontró el nombre comercial Largactil (en nuestro país y gran parte de América Latina, el nombre de marca fue Ampliactil). En realidad, el Largactil, sin Laborit, estaría tal vez en los cajones o en la estantería de un armario de productos químicos en el laboratorio de Specia. Por que la señora Courvoisier, o Charpentier, o cualquier otro responsable de Specia escogieron este producto para la sagacidad del joven cirujano de Val-de-Graçe? No nos interesa saberlo. Es cierto que Laborit desde que efectuaba sus trabajos con el Fenergan y el Diparcol había descubierto que las fenotiazinas tenían indudables acciones cerebrales y que Specia había pedido a los servicios de investigación de Rhône-Poulenc proseguir las síntesis de fenotiazinas. La continuación de la historia es ahora muy simple. Entre las manos del "barman" Huguenard, los cócteles al Largactil (clorpromacina 4560 R.P.) fueron tan poderosos que se necesitaba muy poca cantidad para anestesiar al enfermo, para ponerle en hibernación a 33 grados centígrados. Para luchar contra el dolor, el Largactil efectúa la potencializacion de todos los analgésicos; donde hacían falta tres inyecciones de morfina, la mitad de una es ahora eficaz. El producto es también antiemético, hipnogeno; tiene acciones sobre el corazón y los vasos. Henri Laborit, tal como yo lo vi a principios de la década del 60 era joven, inquieto, persuasivo, se expresaba con claridad y lógica; sus comparaciones eran elegantes; dibujaba su pensamiento; se entendía lo que el quería hacer comprender; y seducía en el término mas amplio de la palabra. A los científicos por sus conocimientos y brillantez intelectual, y al público femenino del hospital por esos mismos motivos, y el tremendo atractivo físico que despertaba su persona. Rene Leriche, cirujano francés de gran prestigio, ha prologado sus obras. Sus colegas, médicos militares, le envidian, pero le buscan; sus superiores, a los que irrita, tratan de bloquearle su ascenso ya que levanta el prestigio de la medicina militar, lo que le hacia a la misma, buena falta. Pierre Huguenard, el mas estrecho colaborador y discípulo de Laborit, es el niño malcriado de la anestesia francesa; su fogosidad, su falta de respeto hacia los bonzos y mandarines de la cirugía parisina, le procuran tantos amigos como enemigos; pero el busca y encuentra; innova en un campo donde cada vez mas los cirujanos se verán obligados a reconocer la autoridad de su anestesista. Ya que sin este último, los primeros no podrían aventurarse, ni intentar nada en un oficio que esta lleno de riesgos. Y Huguenard lo dice, lo prueba al mostrar que resucita, o mas modestamente, que reanima lo que el cirujano ha tenido que cortar, herir y volver a suturar. Huguenard y Laborit son escuchados, leídos, apreciados, criticados, pero lo que hacen es probado, imitado por los demás. Sus cócteles líticos, sus hibernaciones artificiales, chocan por sus astucias, por sus hallazgos. Se reproduce su técnica y, si surge alguna dificultad, no dudan en explicar y demostrar ellos mismos su habilidad manual a quienes les tienen confianza. Son más que entusiastas del 4560 R.P., este producto que sacaron del olvido de las reservas químicas de Specia. Hablan de ello en términos apasionados, líricos, y empiezan a probarlos por todas partes y sin importar mucho sobre que. Ya que aparte de sus famosos cócteles y de su premedicación para poner a los operados en hibernación artificial, en sus indicaciones no quirúrgicas fueron a veces muy vagos. "El producto utilizado solo, por vía intravenosa, no provoca ninguna perdida de conciencia, ninguna alteración del psiquismo, sino únicamente una cierta tendencia al sueño y un desinterés del enfermo por todo lo que pasa a su alrededor". Para ellos, el Largactil (4560 R.P.) es un "estabilizador neurovegetativo". Evocan de nuevo la expresión de "lobotomía farmacológica" empleada por Lassner para caracterizar el cóctel Diparcol-Dolosal; y concluyen diciendo que "el 4560 R.P. (Largactil) esta llamado a extenderse a múltiples dominios entre los que se encuentra la analgesia de obstetricia y la psiquiatría". Pero para entender lo que pensaban Laborit y Huguenard del Largactil hay que referirse al titulo que dieron a su comunicación aparecida en la prensa medica del 13 de Febrero de 1952: "Un nuevo estabilizador neurovegetativo, el 4560 R.P." No se puede encontrar en este titulo una indicación psiquiatrica ya que el sistema neurovegetativo no esta (directamente al menos) implicado en las psicosis. Sin embargo, las posibilidades de utilización en psiquiatría estaban sugeridas en el artículo, y los neuropsiquiatras del hospital de Val-de-Graçe hicieron los primeros ensayos. En efecto, seguidamente a la publicación por Laborit, Huguenard y Alluaume sobre el Largactil (clorpromacina 4560 R.P.), los psiquiatras de Val-de-Graçe, Hamon, Paraire y Velluz, informaron de la observación de un caso de agitación maníaca tratado con el Largactil asociado al Pentotal y a la Petidina. Por supuesto se trataba de un tratamiento psiquiátrico con el Largactil, pero por medio de un método netamente influenciado por los cócteles de Huguenard. Los primeros psiquiatras que reconocieron al Largactil su especificidad de acción en la psicosis y demostraron que esta molécula por si sola podía calmar tanto a pacientes delirantes, con o sin agitación psicomotriz, con confusión mental y síntomas paranoides, fueron Pierre Deniker y Jean Delay en el Hospital Sainte Anne en ese histórico año de 1952. Y así comenzó la era psicofarmacológica moderna. EDITORIAL SCIENS // 7