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Psicofarmacología 34

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Lic. María Eugenia

Lic. María Eugenia Palacios Vallejos, Dr. Norberto Zelaschi, Dra. Juana Rodríguez, Dr. Sergio Gaitán, Dra. María Pía Silvestrini dimensiones relevantes de la esquizofrenia: - Neurocognición - Psicopatología - Calidad de vida Procedimiento Población Se incluyeron en este estudio veinte pacientes hospitalizados a largo plazo en el Hospital Neuropsiquiátrico Interzonal de Agudos y Crónicos "Dr. A. Korn", tratados con drogas antipsicóticas. Los criterios de inclusión empleados fueron: a) pacientes con diagnóstico de esquizofrenia según los criterios del DSM IV, b) edad comprendida de los pacientes incluidos entre los 20 y los 60 años. El criterio de exclusión empleados fue la presencia de alteraciones orgánicas (neurológicas, diabetes mellitus, hipotiroidismo) Los pacientes han sido diferenciados en dos grupos tratados y dos grupos control: Grupo I (APT): compuesto por cinco pacientes que reciben dos modalidades de tratamiento: tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos convencionales (haloperidol y levomepromazina) y que fueron incluidos en el programa de rehabilitación psicosocial y cognitiva. Grupo II (APA): compuesto por cinco pacientes que reciben dos modalidades de tratamiento: psicofarmacológico con antipsicóticos atípicos (clozapina y risperidona) y rehabilitación psicosocial y cognitiva. En los dos grupos control, se incluyeron pacientes que en los últimos seis meses sólo fueron tratados con psicofármacos. Los pacientes de este grupo nunca fueron abordados desde la modalidad de rehabilitación psicosocial y cognitiva: Grupo III (APT): compuesto por cinco pacientes bajo tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos convencionales (haloperidol y levomepromazina). Grupo IV (APA): compuesto por cinco pacientes bajo tratamiento con antipsicóticos atípicos (clozapina y risperidona). Todos los grupos estudiados presentaban dos características: 1) la duración de la enfermedad: todos los pacientes estudiados presentaban más de 10 años de evolución de la enfermedad y más de tres internaciones, y 2) el tiempo de indicación farmacológica: los pacientes fueron tratados con el mismo esquema farmacológico durante por lo menos seis meses previos a la evaluación basal. Metodología Se trabajó con dos tiempos de evaluación. La primera, se realizó al inicio del estudio (evaluación basal), y la segunda evaluación se realizó al finalizar el programa de rehabilitación psicosocial y cognitiva. A - Evaluación: En todos los pacientes se estudiaron las siguientes variables: - Cognitiva: se administraron los subtests del WAIS III que evalúan el factor Memoria de Trabajo (aritmética, retención de dígitos y letras y números) y el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) para evaluar funciones ejecutivas. - Psicopatológica: se utilizó la Escala PANSS para evaluar síntomas positivos, negativos y psicopatología general. - Calidad de Vida: se utilizó la Escala QLS (Quality of Life Scale). Al finalizar la evaluación se incluyó a los pacientes de los grupos I y II en el programa de rehabilitación psicosocial y cognitiva. B - Programa de rehabilitación: Se decidió utilizar un programa integrado de tratamiento que permitiera abordar tanto las funciones cognitivas como el funcionamiento social, en la medida que el funcionamiento cognitivo está significativamente relacionado con la competencia social en la esquizofrenia (12). Partiendo del supuesto de que los pacientes esquizofrénicos presentan deficiencias en los distintos niveles funcionales de organización de la conducta (nivel atencional-perceptivo, nivel cognitivo, nivel micro-social y nivel macro-social); que las deficiencias en uno de los niveles puede perjudicar las funciones en los otros niveles y que los diferentes niveles guardan relación jerárquica entre sí, se ha diseñado un plan de rehabilitación multimodal. No existe en la bibliografía publicada sobre rehabilitación un criterio homogéneo acerca de cuál es la técnica más eficaz en la rehabilitación de la esquizofrenia, si un entrenamiento cognitivo puro centrado en un nivel más nuclear o un entrenamiento centrado en un nivel más molar (psicosocial). Autores como Hogarty y Flescher (1992) y, en menor medida, Liberman y Green consideran que basta tratar el aspecto funcional del problema, ya que con esto se rehabilitaría de forma indirecta la cognición. Coincidimos con López-Luengo que ambas modalidades no son excluyentes, que la rehabilitación puede centrarse en ambos aspectos, tanto en la esfera cognitiva como en el entrenamiento de habilidades sociales. El tratamiento multimodal garantiza el abordaje de todas las esferas de la enfermedad y al sujeto como una totalidad integrando lo biológico, lo psicodinámico y lo social (13, 14, 15, 16). Para el entrenamiento cognitivo se siguieron las siguientes pautas: - Se comenzó con tareas que exigieron a los pacientes demandas mínimas de capacidad atencional. - Se los entrenó en varios tipos de tareas (visuales, auditivas) y en tareas que exigieron distintos tipos de respuestas (hablar, escribir). - Se procedió a la generalización de una tarea entrenada a otra no tratada. El entrenamiento cognitivo se realizó en sesiones individuales de 45 minutos con una frecuencia semanal. Cada uno de los pacientes de los grupos I APT y II APA concurrió a un total de 20 sesiones. El programa de rehabilitación psicosocial cuenta con las siguientes características: - Encuentros grupales de 60 minutos con una frecuencia semanal. Cada uno de los grupos I APT y II APA tuvo sesiones por separado. - Un total de 40 sesiones - Se utilizaron distintos abordajes: 1) El Entrenamiento de Habilidades Sociales es una técnica que está basada en la teoría del aprendizaje social de Bandura, quien plantea que las respuestas nuevas no se aprenden por asociaciones sino por la observación de otras personas que funcionan como modelos. El proceso de aprendizaje cursaría dos etapas: la primera de adquisición donde no hay respuesta emitida (aprendizaje simbólico). Se grabaría por codificación y por la observación de modelos sociales en contacto con el sujeto. La segunda etapa sería de ejecución (18). Constituye una técnica interactiva, estructurada y sistemática (19). 2) El abordaje cognitivo-conductual, fue una técnica tendiente a mejorar las habilidades de afrontamiento de las discapacidades. - Se centró sobre tres ejes: 1) El autovalimiento en relación a todo lo referente al cuidado de sí mismo y la cobertura de las necesidades básicas. 2) El manejo de la enfermedad, consistente en el manejo de los síntomas, la toma de la medicación, la prevención de recaídas. 3) Dominio interpersonal, consistente en comunicación, resolución de problemas y capacidad de recreación. 18 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 5:34, octubre 2005 - Para la implementación fue acondicionado un espacio edilicio fuera del área de internación de los pacientes, con el objetivo de promover un espacio diferente. - Se incluyó en los encuentros a un licenciado en Trabajo Social con el objetivo de contar con herramientas que permitieran la reinserción socio-comunitaria. Resultados Para el análisis se utilizó un test de Anova no paramétrico, Prueba de Kruskall-Wallis para detectar diferencias entre los grupos y el Test de Wilcoxon para evaluar si el tratamiento produjo algún tipo de modificación en los grupos tratados y no tratados con tratamiento combinado. Con relación a las edades no se registró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (H=2.37, p= 0.49) Tiempo O. Evaluación basal Escala PANSS - Subescala de síntomas positivos: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos (H= 2.7965, p= 0.4241) (Tabla I). - Subescala de síntomas negativos: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (H= 6.4606, p= 0.0912); aunque los grupos II APA y IV APA se diferencian de los grupos I APT y III APT por presentar síntomas negativos en menor grado (Tabla I). - Escala psicopatológica general: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (H= 2.1453, p= 0.5428) (Tabla I). WAIS III. Factor Memoria de Trabajo No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (H= 4.7341, p= 0.1923) (Tabla I). Los grupos II APA y IV APA obtuvieron puntuaciones promedio que se encuentran a 1 DS de la media establecida para la población normal a diferencia de los grupos I APT y III APT, cuyas puntuaciones se hallan a 2 DS por debajo de la media de la población normal. Wisconsin Card Sorting Test. Número de categorías completas: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (H= 6.5785, p= 0.0866) (Tabla I). Escala de calidad de vida QLS: Se hallaron diferencias estadísticamente significativas (H= 9.2636, p= 0.0260). Los grupos II APA y IV APA se diferencian significativamente de los grupos I APT y III APT. Entre estos dos últimos no se detectaron diferencias (Tabla I). Tiempo 1 de evaluación Escala PANSS - Subescala de síntomas positivos: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos (p= 0.63) (Tabla II). - Subescala de síntomas negativos: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p=0,32) (Tabla II). TABLA 1 Tiempo 0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV p PANSS POS. 17,4+6,5 17,8+9,7 12,6+4,3 13,2+6,7 0,42 PANSS NEG. 26+8,5 16,4+7,5 21,8+4,8 14,2+4,1 0,09 MT 75+18,7 80+15,6 71,6+14,7 91,6+9 0,19 WCST 2,2+1,4 3,4+1,6 2,2+1,3 5+1,7 0,08 QLS 24,4+9 54+15,3 35,4+16,3 62,2+27,5 0,02* - Escala psicopatológica general: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p= 0.27) (Tabla II). WAIS III Factor Memoria de Trabajo No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p= 0.72) (Tabla II). Wisconsin Card Sorting Test. Número de categorías completas No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p= 0.13) (Tabla II). Escala de calidad de vida QLS Se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p= 0.01). Los grupos I APT, II APA y IV APA se diferencian significativamente del grupo III APT. Además los grupos I APT y II APA obtuvieron mejores puntuaciones (Tabla II). Prueba de Wilcoxon Se utilizó este método no paramétrico para el modelo de comparaciones apareadas con el propósito de examinar a cada uno de los grupos con respecto a la aparición de alguna respuesta significativa después del tratamiento. El valor de probabilidad crítico utilizado fue de 0,05. Al analizar la escala de calidad de vida QLS, el valor de probabilidad en el grupo I APT fue estadísticamente significativo dando cuenta del impacto del tratamiento sobre los resultados (Tabla III). Discusión El análisis de los resultados de la evaluación basal (Tiempo 0) permite verificar la homogeneidad de la muestra, dado que entre los cuatro grupos no se registraron diferencias estadísticamente significativas en las variables, excepto para la calidad de vida. Esto es convergente con los criterios metodológicos utilizados para la conformación de la muestra. Es de importancia mencionar que los grupos II APA y IV APA obtuvieron una mejor performance en la evaluación cognitiva y que los resultados se hallan a 1 DS por debajo de la media establecida para la población normal, a diferencia de los grupos I APT y III APT, cuyos resultados se hallan a 2 DS por debajo de la media de la población normal. Creemos que esta diferencia tiene relación directa con el tratamiento psicofarmacológico recibido, en la medida en que los pacientes tratados con drogas antipsicóticas atípicas mejoran su funcionamiento cognitivo (20, 21, 22, 23). Respecto de la evaluación psicopatológica no se detectó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos respecto a los síntomas positivos y síntomas negativos, lo que indicaría que los pacientes no presentan sintomatología aguda en el momento de la evaluación. Es importante mencionar que en la variable síntomas negativos, ambos grupos de pacientes tratados con antipsicóticos atípicos (grupos II APA y IV APA) obtuvieron puntuaciones más bajas que los pacientes tratados con antipsicóticos convencionales (grupos I APT y III APT), correspondiente a una menor presencia de sintomatología negativa. En cuanto a la calidad de vida, hallamos que los pacientes tratados TABLA 2 Tiempo 1 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV p PANSS POS. 11,2+3 10,2+2,8 13,6+4,7 12+5,4 0,63 PANSS NEG. 15.8+5,7 11,8+5,2 17,8+5,5 13,4+4,1 0,32 MT 76,2+17 82,4+8,7 72,2+15,4 77,2+13,5 0,72 WCST 2,6+0,5 4,4+1,6 2+1,8 3,2+1,7 0,13 QLS 64,6+8,7 76,2+12,6 48,2+9 63,2+14,2 0,01* EDITORIAL SCIENS // 19

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