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Psicofarmacología 35

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dra. Victoria Barel

Dra. Victoria Barel sujeto. . El DSM-IV presenta un claro criterio de exclusión que no posee la CIE-10, donde el contenido de las obsesiones no se limitan a otro trastorno del Eje I si lo hubiera en comorbilidad. . El DSM-IV puntualiza además, que hay que especificar si el TOC es con insight (conciencia de enfermedad) pobre (8, 9). En la Sexta Conferencia Internacional sobre Trastorno Obsesivo Compulsivo, llevada a cabo en noviembre de 2003, se consideró la posible inclusión del espectro obsesivo-compulsivo (OC) en otro apartado del DSM V, tomando en cuenta que el TOC presenta un curso diferente comparado con los otros cuadros de ansiedad que allí se incluyen, comorbilidades propias, herencia familiar probable y una respuesta selectiva a los ISRS (10). Actualmente se están revisando los criterios del DSM IV que consideran al TOC como una entidad nosológica única. Recientemente, las últimas publicaciones sobre el tema han reforzado la necesidad de una visión dimensional del mismo. En general, los pacientes monosintomáticos son raros de observar y en general suelen presentar una o más dimensiones sintomáticas. (11, 12) En los últimos años, se ha centrado la atención en los rasgos asociados y/o endofenotipos (componentes mensurables no visibles a simple vista, asociados con condiciones específicas de la enfermedad y el genotipo). Según este análisis, una pequeña cantidad de determinados genes, en comparación de los necesitados para "diagnosticar" TOC, estarían implicados en la expresión de ciertos rasgos peculiares del trastorno. También se ha sugerido que ciertos temperamentos y aquellos pacientes que tienden a expresar intensamente las emociones, es decir con cierta disposición afectiva, presentarían mayor vulnerabilidad para desarrollar TOC. Se consideran expresiones fenotípicas de los pacientes con TOC: . el inicio temprano de la enfermedad con o sin tics o Síndrome de Gilles de la Tourette comórbido . mala respuesta terapéutica . fenómenos sensoriales (sensaciones, sentimientos displacenteros y/o percepciones que ocurren antes o durante los pensamientos repetitivos y/o la realización de actos compulsivos (13). Diferentes estudios han intentado establecer mediante la utilización de neuroimágenes, patrones de activación cerebral en relación con las dimensiones sintomáticas. Mataix caracterizó 4 dimensiones sintomáticas: 1) Obsesiones agresivas, religiosas y somáticas, 2) Simetría, orden, conteo, obsesiones y compulsiones, 3) Obsesión de contaminación y compulsión de limpieza, 4) Obsesión de acumulación. Las primeras dos dimensiones sintomáticas tendrían relación genética con historia familiar de tics y síndrome de Gilles de la Tourette con TOC, dos veces más alta que los controles (11, 13). Los datos neurológicos aportados a lo largo del siglo XX apuntaron hacia los ganglios basales como sitio probable alterado en el TOC, dado que esta área es el asiento anatómico del Parkinson, Síndrome de Gilles de la Tourette, Corea de Sydenham (desorden caracterizado por movimientos coreiformes con algún grado de hipotonía y ocasionalmente con inestabilidad emocional), Enfermedad de Huntington (enfermedad neurodegenerativa autonómica dominante que se manifiesta primariamente por movimientos coreiformes, demencia progresiva y síntomas obsesivo-compulsivos). Además, se han descripto síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con neuroacantosis y tortícolis espasmódica idiopática, lesiones en los núcleos caudados como consecuencia de intoxicación con monóxido de carbono, historia de hipoxia neonatal y atrofia de los ganglios basales (núcleo caudado y putamen izquierdo), o luego de un infarto bilateral del caudado y lesiones en globo pálido causadas por anoxia e intoxicación con monóxido de carbono (14). Miguel y colaboradores han descripto la relación entre el TOC y la distonía focal idiopática. La presencia de TOC en estos pacientes sugiere que ambas patologías podrían compartir mecanismos biológicos por lo que sería interesante investigar la presencia de ciertos genes presentes en pacientes con distonía y síntomas OC (13). Otro síndrome genético relacionado con el TOC es el Síndrome de Prader-Willi, (alteración en el cromosoma 15). Los pacientes presentan síntomas obsesivos clásicos, rituales, conductas monótonas y compulsiones, alta comorbilidad con tricotilomanía y autolesiones en piel. Este cromosoma también se halla relacionado con autismo y conductas repetitivas, y se observó que los familiares de estos pacientes presentaban síntomas OC y/o TOC (13) Epidemiología Hace más de 30 años el trastorno obsesivo-compulsivo era considerado una enfermedad rara y ocurría en menos del 0,1% de la población (16). Actualmente se sabe que la prevalencia en la población general es 50 a 100 veces mayor de lo que se pensaba. Estudios epidemiológicos en diferentes culturas han confirmado que el 2% de la población mundial sufre este trastorno en algún momento de la vida. Bebbington realizó una revisión de principales estudios destinados a observar la prevalencia del TOC. El primero, fue realizado en Tennessee en 1942, y mostró que, de una muestra de 1700 pacientes, el 0,3% presentaban TOC. El segundo, realizado en Francia en 1977, utilizando solo "el juicio o experiencia clínica" reveló que el 1% de la población estudiada padecía TOC (15). Actualmente ha quedado demostrado que entre el 2% y 3% de la población estadounidense padece en algún momento de su vida criterios diagnósticos de TOC según el DSM IV. La edad de comienzo de la enfermedad, que se refiere al momento en que los síntomas se vuelven más severos y cumplen todos los criterios del DSM-IV, se encuentra entre los 20 y los 40 años para ambos sexos. La frecuencia máxima de presentación, sucede en los hombres antes de la pubertad, y en las mujeres durante la adolescencia. En la adultez se iguala la prevalencia entre ambos sexos (13). La prevalencia es menor en ancianos y relativamente infrecuente en grupos de menor edad. No se encontró relación entre las diferentes clases sociales. Se han descripto diferencias de acuerdo con el estado civil y el nivel socioeconómico, donde los valores más altos se presentaron en personas separadas o divorciadas, desempleados y solteros (7). De acuerdo con lo expuesto anteriormente, el TOC es una patología más frecuente de lo que se pensaba. En este sentido, la tasa de prevalencia del TOC es 20 veces más alta que las estimaciones de prevalencia previas e indican que el TOC es más común que la Esquizofrenia y el Trastorno de Pánico. A pesar del aumento en el reconocimiento de esta patología en la década pasada, algunos estudios sugieren que el curso del trastorno es mucho más variable de lo que se pensaba. Si bien es crónico y prolongado y las dimensiones sintomáticas se mantienen estables en los pacientes a lo largo del tiempo, presenta fluctuaciones en la severidad de sus síntomas (11, 16) La comorbilidad es la regla más que la excepción en el TOC. Entre el 60 al 90% de los pacientes padece a lo largo de su vida alguna comorbilidad psiquiátrica, lo cual influye en la elección de un tratamiento óptimo (7, 10). Entre los trastornos más frecuentes se mencionan la depresión, la fobia social, la ansiedad de separación y los trastornos de la conducta. Si bien gran cantidad de sujetos que sufren TOC padecen depresión como comorbilidad, autores como Saxena publicaron que alrededor del 60 a 80 % de los pacientes que sufrirían de TOC 22 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 5:35, Diciembre 2005 padecían en algún momento de sus vidas un episodio depresivo mayor y que, al momento del diagnóstico, un tercio presentarían depresión comórbida (17). Se han utilizado diferentes tratamientos antidepresivos, incluyendo terapia electroconvulsiva que no ha sido de demasiada utilidad para obsesiones y compulsiones, excepto que estas sean secundarias a una depresión primaria (13). Algunos autores reportan que la prevalencia de síntomas obsesivos compulsivos en pacientes esquizofrénicos oscila entre el 7.8% al 46.6%. Los antipsicóticos atípicos como la clozapina y en menor medida la risperidona, pueden provocar una exacerbación de los síntomas. En estos casos se recomienda disminuir la dosis del antipsicótico y/o aumentar la del antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina. El 83% de los pacientes, estudiados por Do Rosario Campos, presentaron al menos una vez en su vida un trastorno comórbido en el Eje I del DSM-IV. Los pacientes con trastornos de tics y síndrome de Gilles de la Tourette y síntomas obsesivos compulsivos fue del 20% al 59%. La comorbilidad con tics crónico y el Síndrome de Tourette fue más frecuente en el grupo de pacientes con una edad de comienzo temprana (48%) y no así en el grupo de edad de comienzo tardía (13, 18). La prevalencia de TOC en pacientes con Trastorno Bipolar es de alrededor del 30%, y cerca de la mitad poseen al menos dos trastornos de ansiedad en comorbilidad. En estos pacientes se debería tener presente los antecedentes, ya que los ISRS podrían precipitar episodios hipomaníacos o maníacos; por este motivo sería recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas e ir incrementándo lentamente con el agregado de un estabilizante del humor (7) Neurobiología del Trastorno Obsesivo Compulsivo Si bien la etiología del TOC es desconocida, muchos han sido los aportes para intentar comprender los aspectos neurobiológicos de este trastorno. Algunos de ellos serán descriptos en esta primera parte: . Aspectos genéticos. . Hipótesis serotonérgica. . Aspectos anatómicos y funcionales aportados por las neuroimágenes. En la segunda parte de esta publicación se realizará un desarrollo de: . Disfunción de los circuitos cortico-subcorticales y su implicancia terapéutica. Aspectos genéticos La genética aplicada al comportamiento ha sido estudiada ampliamente desde hace más de 70 años. Desde entonces se ha intentando encontrar una variación conductual que pueda estar a cargo de un gen que se exprese individualmente. Con el tiempo se ha visto que los genes no determinan una conducta, sino que para que esta se exprese, se necesita la participación de una gran variedad de ellos. Esto no significa que no se expresen genes individuales para la generación de una determinada conducta. Aún así, el comportamiento se modela tanto por factores ambientales como genéticos (19). Es poco discutido en los tiempos que corren que factores ambientales o estresores de la vida cotidiana generan cierta influencia en el desencadenamiento, la evolución y el pronóstico de las enfermedades mentales. El TOC no escapa a esta regla, y se han descripto una serie de "factores de riesgo" tales como mudanzas, problemas sexuales o parentales, duelos, factores prenatales (exposición a andrógenos durante la gestación), que podrían estar relacionados con el desarrollo posterior de TOC y tics, mayoritariamente en varones. También las dificultades durante el parto, como la utilización de forceps y las infecciones autoinmunes postnatales han sido vinculadas con el Síndrome de Gilles de la Tourette. Sin embargo, sería necesario determinar longitudinalmente estos efectos ambientales durante la adolescencia y la adultez temprana de los pacientes con síntomas OC. La controversia relacionada con la herencia del TOC ha sido ampliamente discutida. Hasta la actualidad, no se ha provisto de evidencias genéticas para demostrar las alteraciones bioquímicas en el TOC. Sin embargo, los estudios familiares de pacientes con TOC y los estudios en gemelos han sido documentados desde la década del '30 y han provisto evidencia de la importancia de los factores genéticos en la manifestación del trastorno (20). En una revisión sobre el tema, donde se analizaron las influencias de la gemelaridad en el TOC, los autores encontraron que de 51 pares de gemelos monocigóticos estudiados, 32 presentaban TOC ambos gemelos, esto representa el 63% de concordancia. Se debe tener en cuenta que en esta recopilación no hubo datos de gemelos dicigóticos. En el mismo estudio se observó que las tasas de concordancia son similares para trastornos afectivos y de ansiedad. A posteriori se realizó un estudio con 30 pacientes, 15 de los cuales eran dicigóticos y el resto monocigóticos. Si bien la muestra era pequeña los resultados de diagnóstico obsesivo-compulsivo en los gemelos fue la siguiente: 87% de los monocigotas fueron concordantes, comparados con el 47% de los dicigotas, arrojando un 80% de heredabilidad estimada. Se entiende por heredabilidad a la proporción del total de la variedad de los aspectos fenotípicos atribuibles a los factores genéticos. Los gemelos genéticamente iguales, es decir monocigotas, que presentan diferencias entre ellos, podrían deberse a cambios en el entorno (heredabilidad menor del 100%). Los gemelos dicigóticos no son idénticos genéticamente y, por lo tanto las diferencias entre ellos obedecen a cambios tanto genéticos como ambientales (21). En otro estudio revisado por Pauls, se seleccionaron 419 pares de gemelos normales, a quienes se les administró el Cuestionario de Personalidad de Eysenck y la versión de los 42 ítems del Inventario para Obsesiones de Leyton (IOL) (10 de los ítems evalúan rasgos obsesivos y los otros 32 ítems, síntomas obsesivos). Luego por estudios de análisis de multivariancia refirieron que la heredabilidad estimada para rasgos obsesivos fue del 44% y del 47% para los síntomas obsesivos. Estos hallazgos confirmarían que los factores genéticos son importantes en el origen, el desarrollo y la expresión del TOC, dado por la alta tasa de concordancia genética en los gemelos monocigóticos comparados con los dicigóticos. Dado que la concordancia nunca llega al 100%, se considera que el factor genético desempeña un rol en la patogenia del trastorno pero los factores ambientales o adquiridos, influyen también en la aparición del trastorno (20). En los estudios realizados en familiares de pacientes con diagnóstico de TOC, se observó que existiría un aumento no específico del riesgo para desórdenes de la ansiedad en general (7). Pauls concluyó luego de evaluar diferentes estudios familiares en chicos, adolescentes y adultos que padecían TOC, que entre el 3.4% y el 17% de los familiares de primer grado presentaban criterios diagnósticos de TOC (20). Si bien la prevalencia de la enfermedad es del 2 al 3% de la población general, la tasa de enfermedad en los familiares de primer grado, es mayor que en los controles (11, 22, 23). Se ha descripto una mayor frecuencia de enfermedad en los familiares de primer grado de pacientes con TOC (25.2 veces comparadas con controles). Sin embargo, debe tenerse en cuenta la heterogeneidad que presentan los grupos de pacientes TOC, ya que una gran proporción de ellos no presentan historia familiar probada y en otros casos la positividad alcanzaría al 57% de concordancia EDITORIAL SCIENS // 23

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