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Psicofarmacología 36

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 6:36, Febrero 2006 El uso de los anticonvulsivantes como ansiolíticos The use of anticonvulsants as anxiolytics Fecha de recepción: 06 de septiembre de 2005 // Fecha de aceptación: 15 de noviembre de 2005 Resumen La ansiedad como síntoma es habitualmente tratada con benzodiazepinas y los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) suelen ser, actualmente, la primera línea de tratamiento de algunos de los Trastornos de Ansiedad. Sin embargo, en la actualidad diversos autores han desarrollado investigaciones que plantean el uso de los anticonvulsivantes o estabilizadores del ánimo como fármacos potenciadores del tratamiento que el paciente se encuentra recibiendo, o bien como estrategia farmacológica alternativa en casos refractarios al tratamiento instaurado previamente. En este trabajo, se realiza una revisión acerca del conocimiento actual en el uso de algunos anticonvulsivantes clásicos (por ejemplo, el ácido valproico, la carbamazepina, la lamotrigina, el topiramato, el gabapentín) o de nueva generación (por ejemplo, la pregabalina y la tiagabina) en el tratamiento de ciertos Trastornos de Ansiedad. Abstract Anxiety as a symptom is habitually treated with benzodiazepines, and the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI´s) antidepressants are usually the first-line treatment for some Anxiety Disorders. However, nowadays, several authors have developed investigations which suggest the use of anticonvulsants or mood stabilizers as drugs to promote the treatment that the patient is receiving, or as an alternative pharmacologic strategy in refractory cases to the treatment previously prescribed. In the present work, a review of the current knowledge of the use of some classic anticonvulsants (as for instance, valproic acid, carbamazepine, lamotrigine, topiramate, gabapentin) or novel ones (as for instance, pregabaline and tiagabin) in the treatment of certain Anxiety Disorders is carried out. Palabras clave Farmacoterapia, Ansiedad, Trastornos de Ansiedad, GABA, Anticonvulsivantes Key words Pharmacotherapy, Anxiety, Anxiety Disorders, GABA, Anticonvulsants Dr. Sergio Aníbal Halsband Médico Psiquiatra. Presidente del Capítulo de Psicofarmacología de APSA (Asociación de Psiquiatras Argentinos). Billinghurst 2181 7ºC (1425). Ciudad Autónoma de Buenos Aires. halsband@fibertel.com.ar Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista psicofarmacología en www.sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 15

Dr. Sergio Aníbal Halsband Introducción Suele citarse al año 1951 como una de las fechas más importante en la historia de la psicofarmacología. Como es bien sabido, es en ese momento que a través de la síntesis de la clorpromazina y el hallazgo de sus propiedades antipsicóticas se produjo un cambio de importancia significativa que iluminó el saber psiquiátrico. A partir de allí vieron la luz otros neurolépticos y la síntesis de los primeros antidepresivos, sin olvidar la publicación realizada por Cade en el año 1949 sobre el uso terapéutico de las sales de litio. Ahora bien ¿estos hallazgos significan el inicio de la era psicofarmacológica? De ninguna manera. Los psicofármacos podríamos decir que existen prácticamente desde el primer momento que el hombre utilizó sustancias específicas para combatir sus enfermedades mentales, o sea desde los albores de la medicina. Ya un aforismo de Hipócrates prescribe el alcohol como ansiolítico: "El vino bebido con igual cantidad de agua aleja la ansiedad y los terrores" (1, 2). Otro ejemplo, lo constituye la fórmula que muchos memoriosos recordarán, la célebre poción de Todd, cuyo principio activo era alcohol al 5%. A lo largo de la historia, otras drogas se han usado con acción estimulante, como la cocaína; o con acción sedante o ansiolítica, como los opiáceos, el paraldehído, el hidrato de cloral, los bromuros. Sin embargo, la primera mitad del siglo XX fue dominada por la utilización de los barbitúricos hasta la aparición del primer ansiolítico "moderno": el meprobamato. Éste, fue desplazado a fines de la década del 50 con la introducción de las benzodiazepinas, cuyo largo reinado no ha concluido aún. ¿Cuál fue entonces la novedad de 1951, o, sí se prefiere, de 1949? En primer lugar, podemos considerar la aparición y creación de diferentes grupos farmacológicos con comprobada acción antipsicótica, antimaníaca y antidepresiva. En segundo lugar, la aparición de fármacos que por su mecanismo de acción, contaban con un período de latencia. Es decir, la utilización de fármacos que comienzan a actuar luego de días o semanas de haber iniciado su administración (según la terminología contemporánea, por mecanismos de adaptación), en contraposición de los mecanismos de iniciación que: a) son terapéuticos en todos los mencionados fármacos antiguos, en las benzodiazepinas, y los estimulantes, y b) son también los efectos buscados por los adictos a las drogas, porque sólo se conocen adicciones a sustancias que actúan en forma rápida. Entonces, a partir de la revolución psicofarmacológica de 1949 y 1951, se conforman cuatro grupos de psicofármacos: los antipsicóticos para el tratamiento de la psicosis, los antidepresivos para el tratamiento de la depresión, los estabilizadores para el tratamiento de la enfermedad bipolar, y los ansiolíticos para el tratamiento de la ansiedad. En las décadas subsiguientes, a partir: a) del mayor conocimiento desarrollado por la neurociencia moderna en cuanto a los modelos teóricos que intentan dar cuenta de la fisiopatología de la enfermedad mental, b) a los mecanismos de acción de los psicofármacos con sus diversos niveles de acción (celular, bioquímico y genómico), y c) la posibilidad técnica de producir drogas de diseño, han permitido la aparición de nuevas generaciones de antipsicóticos, de antidepresivos y de estabilizadores del ánimo. Ahora bien, la pregunta que cabe hacerse es ¿qué pasó con el desarrollo de los ansiolíticos? La única familia de ansiolíticos que apareció como alternativa a las benzodiazepinas y que se comercializó fueron las azaspirodecanedionas, cuya droga madre, y la más difundida, es la buspirona. Esta es una droga segura que no produce dependencia ni tolerancia, pero no ha sido lo suficientemente exitosa hasta el punto que actualmente se encuentran en franco retroceso por una razón fundamental: su prolongado tiempo de latencia que las coloca en desventaja frente a las benzodiazepinas. Por lo tanto, uno de los desafíos actuales, consiste en lograr el desarrollo de moléculas que tiendan a actuar en forma rápida y que a la vez, no produzcan tolerancia. Ahora bien, cabe preguntarnos ¿es posible que un mecanismo de iniciación no produzca, como efecto de adaptación, algún tipo de tolerancia? Aún, no tenemos la respuesta definitiva. En este sentido, están en ensayo agonistas parciales y agonistas selectivos del receptor GABA A como así también fármacos que actúan sobre otros blancos moleculares, como el Factor Liberador de Corticotrofina (CRF), el neuropéptido Y (NPY) y la sustancia P (3). Finalmente, para entender los abordajes terapéuticos empleados en las últimas décadas debemos tener en cuenta que los trabajos de investigación pocas veces se enfocaron en la ansiedad como dimensión aislada, sino en categorías clínicas como los llamados Trastornos de Ansiedad que establece el Manual de Diagnóstico Estadístico DSM IV. En esta categoría, se encuentran un grupo heterogéneo de patologías donde la ansiedad no siempre es la dimensión dominante, aunque sí lo es en los trastornos de ansiedad "más puros", como lo es el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de Pánico (TP), donde las benzodiazepinas conservan su importancia en la indicación, compartiendo el algoritmo con otros fármacos. En cambio, en otros trastornos que forman parte de esta categoría, las benzodiazepinas no tienen un papel primordial. Así en la Fobia Social (FS) las benzodiazepinas sólo se suelen usar a demanda, en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) tienen un papel secundario, como coadyuvantes, y en el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) están prácticamente contraindicadas, salvo situaciones excepcionales. En su lugar cobran relevancia el uso de otros grupos psicofarmacológicos. En primer lugar los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), ocupan la mayoría de los lugares en los algoritmos de farmacoterapia de los Trastornos de Ansiedad (TA). También están los anticonvulsivantes sumamente interesantes porque, si bien actúan sobre la neurotransmisión gabaérgica y/o glutamatérgica, no producen dependencia ni tolerancia. Finalmente, se encuentran los antipsicóticos atípicos, que en este uso nos recuerdan la antigua denominación de "Tranquilizantes Mayores". Consideraciones Generales Los anticonvulsivantes, al menos algunos de ellos como ser el ácido valproico (AV) (incluyendo sus distintas formas, valproato de magnesio y de sodio, divalproato de sodio), la carbamazepina (CBZ) y oxcarbacepina, y la lamotrigina (LTG), tienen una sólida presencia en la farmacoterapia del trastorno bipolar, sustentada por el uso y la investigación clínica. Sin embargo, bien poco se sabe de la posible relación entre la epilepsia y el trastorno bipolar. El uso de los anticonvulsivantes en lo que respecta al tratamiento de la ansiedad ha sido menos explorado. Algunos autores han tratado de profundizar la investigación en la posible relación existente entre la epilepsia y el efecto "kindling" ("encendido") como un posible modelo para comprender la fisiopatología de la ansiedad. Estos autores sostienen su hipótesis sobre el hecho de que tanto los barbitúricos, que 16 // EDITORIAL SCIENS

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