Views
8 years ago

Psicofarmacología 36

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 6:36, Febrero 2006 Introducción El Sistema Nervioso Central (SNC) es el encargado de procesar la información que proviene tanto del medio interno como externo, mediante la decodificación de la misma, además de seleccionarla de acuerdo con su importancia y responder en consecuencia. Una vez jerarquizado un estímulo, el SNC evaluará una respuesta motora. Se produce, así, una secuencia entre lo cognitivo-afectivo y emocional-motivacional para generar un acto o pensamiento. Esta transferencia de señales se produce a nivel córtico-subcortical e involucra al sistema límbico y al sistema motor. La integración de ambos sistemas se llevaría a cabo en los ganglios basales. Los circuitos que involucran el sistema córtico-límbico-basoganglionar-talámico (SCLBGT) han sido sugeridos como partícipes de diversas patologías psiquiátricas, entre ellas, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Se postula que en este trastorno estos circuitos estarían alterados, por lo cual la información que es procesada normalmente de manera automática, se impondría en la conciencia en forma de obsesiones, y las conductas lo harían en forma de compulsiones. Probablemente, el disbalance funcional de diferentes regiones del circuito de procesamiento constituido por el sistema SCLBGT, podría reflejarse tanto a nivel motor como cognitivo, a través del desarrollo de acciones repetitivas (compulsiones) y de pensamientos repetitivos (obsesiones). Actualmente existen numerosos estudios que validan en el tratamiento del TOC el empleo de los inhibidores de la recaptación de serotonina, dentro de los cuales se incluyen los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Estos últimos son utilizados como primera opción en la terapéutica farmacológica de estos pacientes, tal como lo demuestran numerosos trabajos publicados. Sin embargo, éstos sólo mostraron eficacia terapéutica comprobada entre un 40% y un 60%, lo que además de mostrar la heterogeneidad del trastorno, plantea la necesidad de emplear otras estrategias terapéuticas y otros posibles agentes farmacológicos para el tratamiento de aquellos casos que no demuestran una respuesta adecuada a los compuestos convencionales anteriormente mencionados. Disfunsión de los circuitos córtico-subcorticales Los ganglios basales consisten en cuatro núcleos subcorticales interconectados con proyecciones hacia la corteza, el tálamo y ciertos núcleos del tallo cerebral. El tálamo es una especie de "estación de relevo" de las eferencias que provienen de los ganglios basales y proyectan a la corteza cerebral. A su vez, los ganglios basales reciben aferencias provenientes de la corteza cerebral y del tálamo (1, 2). Los cuatro núcleos principales que forman los ganglios basales son: 1- El cuerpo estriado que, a su vez, tiene tres subdivisiones: el núcleo caudado, el putamen y el estriado ventral, que incluye al núcleo accumbens. El caudado y el putamen están unidos en su extremo anterior y se originan a partir del prosencéfalo, por lo cual poseen el mismo tipo celular 2- El globo pálido deriva del diencéfalo y esta dividido en dos segmentos, uno externo y el otro interno 3- La sustancia nigra posee dos regiones diferenciadas: una ventral o pars reticulata, cuyas células son similares a las del globo pálido; y otra zona dorsal o pars compacta, cuyas células son dopaminérgicas 4- El núcleo subtalámico, ubicado debajo del tálamo. El estudio del funcionamiento del sistema córtico-límbicobaso-ganglionar-talámico (SCLBGT) se ha subdividido en dos partes: uno a nivel motor, responsable de los actos y el otro a nivel cognitivo afectivo, responsable de los pensamientos (3). Alexander describió dos caminos desde el estriado al tálamo: la vía directa y la vía indirecta, las cuales poseen efectos opuestos sobre la activación tálamo-cortical. En la figura 1 se muestra la actividad balanceada entre las dos vías. La proyección de la vía directa comienza en la corteza asociativa, se dirige hacia el estriado, luego al globo pálido interno (Gpi) y a la sustancia nigra reticulada (SNr). Desde allí se dirige al tálamo, cerrando el circuito al volver hacia la corteza. Esta vía contiene dos proyecciones excitatorias y dos inhibitorias, resultando en un efecto neto de feedback positivo, que desinhibe de esta forma al tálamo y, por lo tanto, activa el sistema. En la vía indirecta, en cambio, la proyección se inicia en la corteza asociativa y se dirige al estriado, pero de aquí se dirige hacia el globo pálido externo (Gpe), luego hacia el núcleo subtalámico (NST) y finalmente inerva el Gpi-sustancia SNr, terminando en el tálamo, desde el cual ingresa la corteza. Este circuito presenta tres inhibiciones, por lo cual el efecto neto será la inhibición del sistema. Por otra parte, la corteza prefrontal (CPF) y el tálamo se activarían mutuamente. Del balance de estas dos vías dependerá la facilitación o la supresión de diversos programas motores complejos. En los circuitos subcorticales, los principales inputs excitatorios son mediados por glutamato (Glu) y los inhibitorios por el ácido gamma-amino-butírico (GABA). La proyección gabaérgica estriatal de la vía directa hacia el Gpi/SNr se lleva a cabo conjuntamente con dos co-transmisores: la sustancia P y la dinorfina, mientras que la indirecta utiliza la encefalina como cotransmisor (4). También la dopamina que proviene de la sustancia nigra compacta (SNc), modula la actividad de los ganglios basales ejerciendo efectos contrarios sobre la vía directa e indirecta respectivamente. Así, mediante la activación del receptor D 1 acoplado a la proteína Gs, se estimularía la vía directa preferentemente, mientras que mediante la activación del receptor D 2 acoplado a la proteína Gi, se desactivaría la vía indirecta. Esto tiene una correlación con la mayor densidad de receptores D 1 respecto de los D 2 en los ganglios basales. Por lo tanto, la dopamina facilitaría la activación tálamo-cortical, generándose como consecuencia de los niveles elevados de dopamina, un sistema directo hiperactivo (5). Dependiendo del circuito de neurotransmisión que domine y del equilibrio resultante entre las dos vías (según la conducta que el individuo requiera desarrollar en un determinado momento, el equilibrio entre ambas vías debe estar en un balance dinámico), los impulsos que se produzcan en la vía directa tenderán FIGURA 1 + Corteza Límbica y Asociativa + + Glu Estriado GABA+SUST P-DYN D 1 (+) GABA + Enc D 2 (-) - + - + Nivel Motor: Actos SNc DA Tálamo Glu Efecto D1 Estimulante de VD Efecto D2 Inhibitorio de VI Gpe GABA Activación Balanceada Gpi SNr GABA NST glu Vía directa desinhibición talámica - activación conductual Vía indirecta modula o filtra la información al tálamo - inhibición conductual + + EDITORIAL SCIENS // 21

Dra. Victoria Barel a activar a todo el sistema generando determinadas conductas, mientras que la activación de la vía indirecta tenderá a suprimir el desarrollo de estas conductas (Figura 2). El circuito motor se iniciaría en el área suplementaria motora, el área premotora, el área motora y la corteza somatosensorial; el circuito oculomotor en las cortezas oculomotoras, prefrontales ventrales y dorsolaterales y en la parietal posterior; los dos circuitos prefrontales, en las cortezas prefrontal dorsolateral y orbitofrontal lateral, respectivamente; y el quinto circuito, el límbico, que involucra la corteza cingulada anterior y orbitofrontal medial. El complejo estriatal, formado por el núcleo caudado, el putamen y el núcleo accumbens; es el "encargado" de la interfase entre el circuito límbico y el circuito motor, permitiendo la conversión de lo motivacional en acción, y de esta manera el establecimiento de una ligazón entre el estímulo relevante y la respuesta adaptativa. Las aferencias hacia el estriado dorsolateral (Figura 3), formado por la parte dorsal del caudado y putamen, provienen de las cortezas prefrontal dorsolateral y las asociativas motora y sensorial motora. En el estriado ventral, constituido por la parte ventral del caudado, núcleo accumbens y tubérculo olfatorio (en ratas), las aferencias provienen de las cortezas prefrontal inferolateral, orbitofrontal medial y cingulada anterior, entorrinal y perirrinal. También recibe aferencias desde estructuras subcorticales como la amígdala y el hipocampo que proyectan hacia el estriado ventral, conformando el sistema límbico. Es justamente a este nivel donde se producirá la integración del contexto externo con el emocional interno, permitiendo por la conexión amígdala-hipocampo, la evocación de los recuerdos y su resignificación, de acuerdo con el estado emocional interno (2). Así, la emoción se transforma en motivación, la cual se manifiesta como una respuesta. Para que ésto se lleve a cabo debe planificarse la acción, lo que llevará a la posterior ejecución, que podrá llevarse a cabo gracias a la intervención de las aferencias de las cortezas asociativas y motoras que llegarán al estriado dorsal. Las aferencias sensoriales involucradas en las emociones llegan a la amígdala, previo pasaje por el tálamo, y se dirigen a sus respectivas cortezas (visual, táctil y auditiva). Posteriormente, la información cortical se proyecta hacia las áreas de asociación unimodales y luego a las multimodales. Dichas áreas incluyen el área de asociación de la información proveniente de las cortezas parieto-temporo-occipital, el área de asociación límbica y el área de asociación anterior (corteza prefrontal o CPF). Es decir, toda esa información, convergerá finalmente en las áreas corticales relacionadas con la acción, la experiencia y la expresión de emociones (6). A su vez, éstas áreas corticales establecerán, proyecciones recíprocas con la amígdala, necesarias para el procesamiento de las emociones, región que tendrá un rol preponderante en la activación de las áreas involucradas en la expresión somática de la emoción. FIGURA 2 GABA Sust. P y Din. Sistema Directo Activación Dopaminérgica Desinhibición talámica CORTEZAS Asociativas Límbica ESTRIADO Versus Sistema Indirecto Regulación talámica GABA Encefálica Inhibición Dopaminérgica Entre las estructuras implicadas en el procesamiento emocional se encuentran: . El hipotálamo, la amígdala, los diferentes núcleos del tronco encefálico y las áreas neocorticales: son encargadas del procesamiento consciente y la experiencia emocional, donde interviene el hipocampo, relacionado con la memoria. . La corteza cingulada anterior: relacionada con la ejecución y el procesamiento de las emociones. . La corteza prefrontal dorsolateral: relacionada con la planificación de conductas y la memoria a corto plazo (working memory), que integrará las percepciones nuevas y las relacionará con los conocimientos adquiridos (6). Otras estructuras, también involucradas son: . La corteza orbitofrontal (área 13 y 14 de Brodmann): mantiene conexiones con la amígdala, el hipotálamo y el polo del lóbulo temporal. El conocimiento sobre la función de la corteza orbitofrontal (COF) proviene de estudios en animales y está relacionada con la "interferencia control". Es decir, se ha observado en animales de experimentación que las neuronas de esta corteza modularían su actividad en relación con el valor motivacional del estímulo y la preferencia de recompensa. Las lesiones en esta área estarían relacionadas con dificultades en no considerar los estímulos irrelevantes y en anormalidades selectivas en la expectativa de recompensa y preferencias. En los pacientes con lesión de la COF pudo observarse que presentaron mayor distractibilidad en los tests de memoria. Los pacientes con TOC parecerían ser incapaces de generar señales internas o tomar decisiones sobre determinadas acciones cuyas consecuencias sean positivas o negativas así como en el planeamiento de conductas. Por lo tanto, la COF podría considerarse involucrada en la génesis de la "duda obsesiva". El aumento de la actividad de la COF en los pacientes con TOC podría ser considerado como el sustrato del esfuerzo que implica el control de los pensamientos obsesivos. Estos pacientes emplearían al máximo la interferencia control, insatisfactoriamente. La disminución de la actividad de esa corteza, disminuiría la resistencia o el esfuerzo empleado por los pacientes para controlar los pensamientos intrusivos. En síntesis, la COF "regularía" los pensamientos internos apropiados y frente, a una alteración de la misma, se generarían respuestas impulsivas hacia los requerimientos externos por lo que el paciente no puede suprimir o resistirse a la abundancia de pensamientos clásicos obsesivos (3, 7, 8). . La corteza cingulada anterior (CCA): también forma parte del sistema límbico y está conectada con el estriado ventral, relacionada con la experiencia afectiva, la gratificación y la memoria afectiva. Esta corteza presenta dos zonas: una anterior, relacionada con lo ejecutivo-afectivo, y una posterior, relacionada con lo cognitivo. Se ha intentado demostrar la función de monitoreo de acciones de la CCA y su posible disfunción a través del FIGURA 3 Aferencias Cortezas asociativas Cortezas Motoras y Sensitivas Corteza Paralímbica (orbital y perirrinal) Estructuras Límbicas (corteza cingulada anterior, amígdala, hipocampo, etc.) Ventral Medial Dorsal Lateral Neoestriado Núcleo Accumbens Tubérculo Olfatorio Eferencias Gpe (sistema indirecto y Gpi (sistema directo) Globo Pálido Ventral (sistema directo) Modificado de: Baxter LR. Functional imaging of brain systems mediating obsessive-compulsive disorder. En: Charney DS, Nestler EJ, Bunney BS editors. Neurobiology of Mental Illness. 1 ed. USA: Oxford University Press 1999; pp 534-547. Mdificado de: Baxter LR. Functional imaging of brain systems mediating obsessive-compulsive disorder. En: Charney DS, Nestler EJ, Bunney BS editors. Neurobiology of Mental Illness. 1 ed. USA: Oxford University Press 1999; pp 534-547. 22 // EDITORIAL SCIENS

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015