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Psicofarmacología 38

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dra. Raquel Bauducco,

Dra. Raquel Bauducco, Dr. Diego Conci Magris, Dra. Mónica Bella Introducción Desde la aparición de la RMN se han encontrado numerosos hallazgos que relacionan al trastorno bipolar con ciertas zonas específicas del cerebro, fundamentalmente los sistemas involucrados en el procesamiento emocional: la corteza prefrontal (CPF), las estructuras del lóbulo temporal medial, el estriado y el cerebelo (1, 2, 11). Estas regiones son componentes de un modelo neuroanatómico de regulación del humor que comprende dos circuitos neuronales interrelacionados: 1) un circuito córtico-talámico-límbico, que incluye la amígdala, el núcleo mediodorsal del tálamo, la corteza prefrontal medial (CPF-M) y la corteza prefrontal ventrolateral (CPF-VL); y 2) un circuito talámico-pálido-estriatallímbico, que incluye el estriado, el pálido ventral, y las regiones de otros circuitos (3). Las sensaciones subjetivas conocidas como emociones constituyen una característica esencial de la experiencia humana normal. Todas las emociones se expresan tanto a través de cambios fisiológicos como de respuestas motoras estereotipadas, sobre todo de los músculos faciales. La expresión de las emociones está íntimamente ligada al sistema nervioso autónomo (SNA) y, por lo tanto, implica la actividad de algunos núcleos del tronco encefálico, el hipotálamo y la amígdala, así como las neuronas preganglionares en la médula espinal, los ganglios autónomos y los efectores periféricos. Los centros que coordinan las respuestas emocionales están vinculados con el sistema límbico. A nivel cortical, los dos hemisferios difieren en su gobierno de las emociones, siendo más importante la participación del hemisferio derecho que la del izquierdo (6). En 1937, James Papez propuso por primera vez que los circuitos encefálicos específicos están dedicados a la experiencia y la expresión emocionales. En 1850, Paul Broca había popularizado el término lóbulo límbico para referirse a esa parte de la corteza cerebral que forma un reborde alrededor del cuerpo calloso sobre la cara medial de los hemisferios. Dos componentes sobresalientes del lóbulo límbico son la circunvolución del cíngulo (ubicada arriba del cuerpo calloso) y el hipocampo (ubicado en el lóbulo temporal medial). Papez mostró que la corteza y el hipotálamo están interconectados a través de vías que son conocidas como el "circuito de Papez". En este circuito, el hipotálamo (específicamente, los cuerpos mamilares) se proyecta hacia el núcleo anterior del tálamo dorsal, el cual a su vez se proyecta a la corteza del cíngulo. La corteza del cíngulo (y también una parte del resto de la corteza) se proyecta al hipocampo. Por último, el hipocampo se proyecta a través del fórnix nuevamente hacia el hipotálamo. Papez postuló que estas vías proporcionaban las conexiones necesarias para el control cortical de la expresión emocional. Con el tiempo, el circuito adquirió algunos elementos nuevos y llegó a llamarse sistema límbico. Uno de estos componentes más sobresalientes es la amígdala, una masa nuclear enterrada en la sustancia blanca del lóbulo temporal, rostral al hipocampo. El hipocampo se ubica en la profundidad del lóbulo temporal y ha sido implicado en el control del comportamiento emocional y en la adquisición de recuerdos. Su forma evidentemente inspiró al primer neuroanatomista que lo denominó así (en griego hipocampo significa "caballito de mar"). La corteza del hipocampo difiere del resto de la corteza cerebral de seis capas ya que sólo tiene tres láminas. Este tipo de corteza es considerada más primitiva evolutivamente y a veces se la denomina arquicorteza para distinguirla de la neocorteza de seis capas (6). Casi al mismo tiempo en que Papez propuso que el lóbulo límbico y las estructuras asociadas eran importantes para la integración de la conducta emocional, Heinrich Klüver y Paul Bucy llevaban a cabo una serie de experimentos sobre los lóbulos temporales mediales. Estos autores comunicaron un conjunto de anomalías en la conducta que se conocen actualmente como el síndrome de Klüver-Bucy. Entre los cambios más sobresalientes que observaron estaba la agnosia visual y conductas orales extrañas. También mostraban hiperactividad e hipersexualidad, y existían cambios pronunciados en su conducta emocional. Klüver y Bucy arribaron a la conclusión de que este cambio pronunciado en la conducta se debía, al menos en parte, a la interrupción de las vías descritas por Papez. Sin embargo, también se ha descrito un síndrome similar en los seres humanos que han sufrido daño bilateral de los lóbulos temporales. Cuando más adelante se demostró que los trastornos emocionales del síndrome de Klüver-Bucy podrían ser generados por la extirpación de la amígdala en forma aislada, estos autores volvieron su atención más específicamente sobre papel de esta estructura en el control de la conducta emocional. Además, los experimentos realizados por J. L. Downer en la University College, de Londres, demostraron la importancia que presentaba la amígdala en el desarrollo de la conducta agresiva. Todos estos resultados indican que la amígdala forma una conexión fundamental en los procesos que otorgan a la experiencia sensitiva una significación emocional (23). Las alteraciones morfológicas cerebrales tienen en los trastornos afectivos, tanto uni como bipolares, una relevancia cada vez más innegable. La tecnología en imágenes permite desde hace algunos años su estudio tanto estructural como funcional, sin embargo aún hoy las evidencias son controvertidas y muchas veces escasas como para permitirnos corroborar o descartar algunas de las antiguas hipótesis fisiopatológicas. En este trabajo presentamos un caso de trastorno bipolar infantil con anomalías estructurales en su Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral. Por tal motivo presentaremos el caso clínico brevemente y sus hallazgos imagenológicos para cotejarlos con la bibliografía actualizada sobre esta temática. Presentación del caso clínico Motivo de consulta Paciente de 11 años de edad que ingresó a la institución por intento de suicidio con arma blanca, sin lesiones. Examen mental El paciente durante la evaluación psiquiátrica se encontraba lúcido, orientado auto y alopsíquicamente, con una apariencia correcta y una actitud amable y confiada. Su lenguaje era de tipo verborrágico, denotando un contenido del pensamiento que se caracterizaba por presentar ideas de grandeza e ideación de muerte. Durante la entrevista, también se evidenciaban alteraciones sensoperceptivas refieriéndose la presencia de alucinaciones de tipo auditivas y de tipo visuales de bajo impacto emocional. El paciente presentaba un humor de tipo disfórico, su atención era de tipo 08 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 6:38, junio 2006 paraproséxica y su actividad se correspondía con un estado de hiperbulia. La inteligencia y la memoria se encontraban conservadas. La conducta del paciente se caracterizaba por la presencia de irritabilidad e impaciencia. El juicio de realidad se encontraba desviado. Con respecto al sueño, el paciente no dormía bien: se movía mucho y se despertaba. Por lo general se acostaba entrada la madrugada siendo obligado. Finalmente, con relación al área oroalimenticia, el paciente presentaba variaciones en el peso y en el apetito, el cual se caracterizaba por denotar un estado de hiperorexia. Antecedentes de la enfermedad Sintomatología prevalente a la admisión en la internación: . Cuadros repetidos de excitación psicomotora con episodios de auto y heteroagresividad . Irritabilidad. . Oscilaciones diarias del humor. . Desarrollo de ciclos de tipo ultradianos. . Intolerancia mínima a la frustración . Disforia y labilidad emocional . Ideación cambiante, con predominio de ideas de tipo megalómanas y omnipotentes o bien de ruina o suicidas. . Hiperbulia franca, con imposibilidad de quedarse quieto y alternando con momentos de hipobulia aislada. . Inquietud motora. . Imposibilidad de respetar los límites o acatar las normas, presentando episodios de fugas y conductas de riesgo. . Explosiones conductuales frente al límite y la frustración. . Conductas amenazantes y manipulatorias como así el uso permanente de la intimidación para lograr sus fines. . Hiperfagia . Trastornos del sueño: Sueño Intranquilo. Insomnio de conciliación y fragmentación. . Hipersexualidad. . Taquipsiquia y logorrea. . Alteraciones sensoperceptivas: alucinaciones (visules y auditivas) e ilusiones. . Evolución de tipo subcrónica. Anamnesis familiar Los familiares del paciente refirieron que el niño presentaba un humor cambiante caracterizado por la alternancia de episodios de llantos, casi inmotivados o bien motivados por pequeños desencadenantes, con períodos de bienestar. Se evidenciaba importante labilidad emocional, con el desarrollo de "berrinches" frecuentes, hiperactividad e impulsividad con explosiones conductuales, llegando por momentos al desarrollo de una clara irritabilidad manifiesta. Según refieren los familiares, el niño presentaba características de: . Hiperquinético . “Problemático” . Con trastornos de conducta en la casa y en la escuela . “Caprichoso, sin límites” . Con conductas de riesgo para sí o para otros . Con pobre vinculación con los pares . Muy disperso y agresivo en el colegio. . Adecuada escolarización para la edad. Historia vital . Es hijo único, resultante de un parto de tipo eutócico y de término. Adecuado peso para su edad gestacional (APEG). . El vínculo entre el niño y la madre presenta características de fusión e indiscriminación. El vínculo entre el niño y el padre es prácticamente ausente. . Con relación a algunas de las pautas correspondientes al neurodesarrollo, el paciente presentó marcha sin apoyo a los 12 meses de edad, el lenguaje se organizó aproximadamente 18 meses de edad, y el control de esfínteres se logró a los 2 1 / 2 años. Es de señalarse que el paciente presenta episodios de enuresis en forma ocasional. . El desarrollo del área oroalimenticia no presentaba particularidad alguna. El destete ocurrió a los 6 meses de edad del paciente. . A los 10 años de edad el paciente comenzó con los síntomas, coincidiendo el desarrollo de los mismos con: el nacimiento de sus primos (hasta dicho momento él era el primer y único nieto, y vivía con los abuelos) y con el cambio de su escolarización. Historia familiar y antecedentes hereditarios Dentro de los antecedentes heredofamiliares de relevancia se destacan: . Madre con antecedentes de episodios depresivos a repetición y un temperamento de tipo hipertímico. . Abuela materna con diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo I sin tratamiento. . Tía abuela con antecedente de suicidio consumado. . Ambiente familiar con características de tipo disfuncional, caótico, explosivo, imprevisible, sin capacidades de contención y seguridad para el niño. Diagnóstico Se decide la admisión del paciente al hospital, el cual permanece internado por un período de 15 días en la institución. Durante el tratamiento se plantearon las siguientes estrategias: En primer lugar, la realización de un adecuado proceso diagnóstico para lo cual se solicitaron a los equipos profesionales correspondientes, las siguientes evaluaciones: . Evaluación pediátrica general EDITORIAL SCIENS // 09

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71 - V de la Paz Sáenz - Noviembre 2011
70 - A Sánchez Toranzo y col. - Octubre 2011
70 - PR Papaleo - Octubre 2011
70 - AB Kabanchik - Octubre 2011
psico 69 - nota 1
69 - D Serrani - Agosto 2011
69 - FM Daray y col. - Agosto 2011
68 - LM Zieher - Junio 2011
68 - D Saferstein - Junio 2011
68 - SP Udry - Junio 2011
67 - MC Brió - Abril 2011
67 - ML González - Abril 2011
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64 - D Cohen - Octubre 2010
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60 - E Serfaty - Febrero 2010
59 - SA Alvano y col. - Noviembre 2009
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52 - GJ Hönig - Octubre 2008
51- M Migueres y col. - Agosto 2008
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Neurociencia - De la neurona a la mente

De la neurona a la mente