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Psicofarmacología 38

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dra. Raquel Bauducco,

Dra. Raquel Bauducco, Dr. Diego Conci Magris, Dra. Mónica Bella . Evaluación neurológica . Evaluación endocrinológica . Evaluación toxicológica También se solicitaron los siguientes estudios complementarios: . Hemograma y laboratorio clínico general: citología completa, glucemia y VSG. . Función renal y hepática: uremia, creatininemia, GOT, GPT, LDH y GammaGT. . Función tiroidea: TSH, T3 y T4 libre. . Electroencefalograma (EEG). . Electrocardiograma (ECG). . Resonancia Magnética Nuclear de cerebro (RMN). . Perfil lipídico: Colesterol total, LDL y HDL. . Dosaje en orina de drogas de abuso: tetrahidrocannabinol, acido hipúrico, benzodiazepinas y etanol. De todas las evaluaciones realizadas como así de los estudios complementarios realizados, no se observaron hallazgos patológicos a excepción de las imagénes obtenidas en la RMN cerebral. A través de este estudio imagenológico se procedió a estudiar el encéfalo mediante la utilización de un resonador GE 0,5 Tesla, con cortes sagitales T1, axiales T2, coronales IR y secuencia volumétrica 3D SPGR con cortes de 1mm de espesor y reconstrución en postproceso de 0,8 a 0,9 mm. Luego de realizado el estudio se pudo observar que el hipocampo izquierdo presenta una morfología seudonodular, con señal de RMN normal, evidenciándose el surco colateral izquierdo levemente verticalizado, siendo estos hallazgos sugestivos de: malrotación hipocampal. El resto de las estructuras anatómicas encefálicas supra e infratentoriales eran de características normales. Discusión Si bien ya Kraepelin en la década del 20, en su trabajo de enfermedad maníaco depresiva, presentó cuatro casos de niños que habían iniciado sintomatología de la enfermedad antes de los 10 años; aún hoy, los episodios de manía tienden a ser subdiagnosticados o diagnosticados erróneamente en la infancia. Creemos que el diagnóstico de bipolaridad en un niño tiene sus dificultades manifiestas en contraposición con las del adulto (8, 9). Uno de los factores que contribuye a esta dificultad es la forma de presentación clínica de la enfermedad en este grupo etario la cual no tiene las características distintivas que la determinan en los adultos. La excitación anormal tanto física como psíquica que caracteriza este síndrome puede ser confundida con síntomas de diferentes patologías que son de diagnóstico frecuente en la infancia como por ejemplo el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), los Trastornos de Conducta, los episodios de excitación de diversos cuadros psicóticos, los Trastornos de Ansiedad, el Trastorno Oposicionista Desafiante, entre otros. En otros casos los síntomas, son considerados como conductas normales en "niños difíciles" o familias hipertolerantes que no observan las manifestaciones de la enfermedad en las conductas de sus hijos (9). Otra característica que plantea una diferencia con los adultos es que el trastorno en la infancia tiene una presentación subcrónica (contínua y prolongada), perdiendo las características periódicas y fásicas que son distintivas en los adultos. Así también, en la infancia la forma más común de presentación está conformada por los cuadros mixtos con una periodicidad ultradiana que suele pasar desapercibida, usualmente manifiesta por explosiones conductuales falsamente justificadas por otras razones (7, 9). A su vez, los criterios diagnósticos con que contamos, como las clasificaciones internacionales CIE-10 y DSM IV-TR, son insuficientes para la población infantojuvenil, ya que tienen más en cuenta la sintomatología del adulto (8, 9). Por último, es en la población infanto juvenil donde se evidencia con mayor notoriedad la carga genética del trastorno bipolar, siendo un criterio diagnóstico fundamental a tener en cuenta cuando pensamos en dicha patología en este grupo etario (3). El niño es una persona en desarrollo con capacidades afectivas y cognitivas muy diferentes a las del adulto y están en constante cambio y evolución, de allí la importancia de considerar las manifestaciones sintomáticas de la infancia desde la integración de la sintomatología clínica con los aspectos evolutivos del niño y su neurodesarrollo. El modo de presentación clínica de los episodios maníacos en la infancia difiere con la edad, así en los adolescentes encontramos con frecuencia un modo de expresión sintomática más parecido a la del adulto y en el niño una expresión clínica más variada (8). En virtud de las diferencias en la presentación clínica del trastorno bipolar en estos grupos etarios y los diferentes hallazgos imagenológicos en los mismos, se han planteado nuevas hipótesis en la fisiopatología de esta enfermedad en la población infantil. Actualmente, la mayoría de las investigaciones consideran que este trastorno podría deberse a una alteración del neurodesarrollo propiamente, o bien al desarrollo de un proceso neurodegenerativo ocurrido con posterioridad a la alteración en el neurodesarrollo, o bien como el resultado de la acción de una noxa, la cual termina afectando el desarrollo evolutivo normal (3, 4). Para cotejar los hallazgos del caso presentado con los de la literatura sobre el tema hemos prefijado algunos criterios de selección de trabajos para optimizar la misma ya que los hallazgos encontrados en los estudios son muy diversos y algunos contradictorios (1, 2, 3, 4, 5). Los hallazgos más consistentes obedecen a la presencia de: . Lesiones hiperintensas en áreas subcorticales profundas de áreas prefrontales (17). . Menor volumen cerebral total (11, 20). . Menor volumen amigdalar (11, 12, 13, 15) e hipocampal (13, 19, 20). . Anormalidades fronto-límbicas (10). . Menor volumen de la corteza cingular izquierda (16). . Anormalidades en los ganglios basales (18, 19). . Agrandamiento del putamen (11). . Anomalías en la corteza prefrontal dorsolateral (CPF-DL), 10 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 6:38, junio 2006 caracterizadas por una reducción del volumen de la sustancia gris en esta área (19). Los hallazgos obtenidos en la RMN cerebral, en muchos estudios realizados, están sujetos a diferentes objeciones metodológicas que vale la pena señalar: . La presencia de un reducido número de casos que hayan sido evaluados con una metodología adecuada (1, 2, 3, 4). . Suele haber una pobre clasificación clínica de los trastornos como así también el uso de criterios diagnósticos difusos (1, 4). . Existe una gran contradicción de hallazgos en muchos estudios realizados con similares características metodológicas (2, 3). . También se presentan diferencias en las técnicas de RMN utilizadas, ya sea en el diámetro y el tipo de corte utilizado (4). . Existen muy pocos estudios realizados en la población infantil (11). . La mayoría de los estudios se basan en registros comparativos entre niños enfermos y controles sanos, no habiendo parámetros estandarizados para la mayoría de los parámetros volumétricos tomados en la población general (3, 11). . En muchos estudios no se tienen en cuenta algunos elementos determinantes como: si están recibiendo o tienen antecedentes de haber recibido algún tratamiento farmacológico, la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, y la diferenciación de subtipos de esta enfermedad (4, 11). . Dentro de la población infantil, al igual que en la población adulta, también podrían existir diferencias marcadas segmentando las muestras de acuerdo a edad, sexo, raza, etcétera (11). Lóbulo Temporal Medial: Hipocampo y Amígdala El hipocampo se ubica en la profundidad del lóbulo temporal y ha sido implicado en el control del comportamiento emocional y en la adquisición de recuerdos (6). Se lo ha relacionado con algunas patologías psiquiátricas en niños a través de los hallazgos imagenológicos en la última década. Es en la Esquizofrenia, en el Trastorno Autístico, en el Trastorno de Asperger, y en el Trastorno Bipolar donde esta asociación ha sido más estudiada (22, 24). Así, en el área de investigación con animales, Bachevalier pudo avalar esta relación a partir de la demostración de la presencia de alteraciones en las conductas sociales recíprocas en monos que habían tenido lesiones en el complejo amigdalinohipocámpico durante la infancia. Además, otra variable que avala esta relación es que estas estructuras son un componente crítico implicado en los estudios de neuroimágenes y la neuropatología del Trastorno de Asperger, el Trastorno Autístico, y el Trastorno Bipolar (25, 26). Diversos estudios han comparado las alteraciones estructurales observadas en pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia y Trastorno Bipolar. Es así que estos estudios demuestran que el hipocampo aparece disminuido en las dos entidades al comienzo de la irrupción sintomatológica (40). Sin embargo, una serie de estudios recientes pudieron determinar la presencia de ciertos hallazgos a nivel amigdalino e hipocampal. Así, un estudio morfométrico realizado con RMN a pacientes con Esquizofrenia y Trastorno Bipolar arrojó un incremento de volumen del tercer ventrículo y ventrículo lateral con reducción hipocampal en los pacientes esquizofrénicos, lo cual no se observaba en los casos de pacientes con Trastorno Bipolar (24). Algunos reportes plantean en forma consistente hallazgos de reducción amigdalar e hipocampal unilaterales en pacientes con Trastorno Bipolar (37, 39, 40) y para algunos investigadores estas anormalidades parecen aparecer tempranamente en el curso de la enfermedad (38, 40). En un estudio reciente, realizado por Frazier y colaboradores, se evaluó el volumen amigdalar, talámico e hipocampal en un grupo de jóvenes con Trastorno Bipolar, versus un grupo de controles sanos. Los resultados fueron la presencia de una disminución del volumen cerebral total y del volumen hipocampal en los pacientes con Trastorno Bipolar en relación al grupo control sano. También se pudo observar que la disminución del volumen hipocampal acontecía predominantemente en las mujeres. De esta manera, los autores que realizaron este estudio concluyen que estos hallazgos sostienen la posible relación del sistema límbico, en particular el hipocampo, con la fisiopatología del Trastorno Bipolar pediátrico (20). Otros estudios también han podido demostrar también que las estructuras del lóbulo temporal medial (amígdalahipocampo) están involucradas en la fisiopatología del Trastorno Bipolar infantil a partir del hallazgo de una significativa reducción del volumen de estas estructuras en este grupo de pacientes en relación al grupo control. Sin embargo, en los últimos años a tomado centralidad en los estudios de Trastorno Bipolar infantil el estudio de la amígdala. Los hallazgos son convincentes y evidencian una disminución del volumen amigdalino como una manifestación temprana en el curso de la enfermedad, lo cual mantendría una coherencia con el rol central de este complejo en la regulación de la expresión emocional compleja (11, 12, 13, 15). Así, la investigación realizada por Blumberg y colaboradores, resalta la reducción significativa de la amígdala, y afirma que este hallazgo podría ser una manifestación temprana del Trastorno Bipolar (13). Además, los autores de este estudio sostienen que estos hallazgos contradicen las investigaciones que plantean que la disminución volumétrica del hipocampo se deba a la edad (mayor stress) y a la duración de la enfermedad (cronicidad), como se sostenía en los hallazgos en adultos, sin embargo, no contradicen un rol potencialmente significativo de los glucocorticoides en los periodos tempranos del desarrollo, y cuyo rol es significativo en la modulación y la función del lóbulo temporal medial (13). Las anormalidades hipocampales y amigdalinas podrían tener serias consecuencias conductuales, incluyendo el déficit observado en las respuestas adaptativas a estímulos emocionalmente relevantes en sujetos con Trastorno Bipolar (25, 26). Además, las anormalidades hipocampales contribuirían a las disfunciones cognitivas, como el déficit en el aprendizaje verbal, que se describe en los pacientes con Trastorno Bipolar (27, 28). Finalmente, la intensa conexión de las estructuras temporales mediales con la corteza frontal, el hipotálamo, y los núcleos autonómicos sugieren que las funciones neurovegetativas y cognitivas también pueden también ser afectadas por las anormalidades hipocampales y amigdalinas (29, 30, 31). Todas estas anormalidades descriptas mas el hallazgo de anomalías en los sistemas gabaérgico, glutamatérgico, serotonérgico, y opioide en la amígdala y el hipocampo de los pacientes con Trastorno Bipolar podrían hacer pensar a la EDITORIAL SCIENS // 11

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45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
43 - A Sigal - Septiembre 2018
Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
D Sotelo, HE Gnocchi, AP Sáenz - Octubre 2019
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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