Psicofarmacología 4

DR. MARTIN NEMIROVSKY

DR. MARTIN NEMIROVSKY Médico Especialista en Psiquiatría. Docente de la Cátedra de Salud Mental, Facultad de Medicina, UBA. Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología. Gurruchaga 2463 1° B (C1425FEK) Buenos Aires. e-mail: mnemirov@reme.com.ar En la Ta bla 1 se ob ser va co mo in ci den los dis tin tos cos tos, di rec - tos e in di rec tos se gún las di fe ren tes pa to lo gías. Sur gen al gu nas pre gun tas a la ho ra de con tem plar los cos tos de los tra ta mien tos; por ejem plo: 1. Si una in ter ven ción sal va una vi da, ¿ha brá que agre gar le al cos - to de esa in ter ven ción los cos tos de fu tu ras ac cio nes mé di cas en es te pa cien te? Por ejem plo: si a un pa cien te se le rea li za una an - gio plas tía, y al ca bo de los años se le de be rea li zar un by-pass; ¿se le car ga rá es te cos to a la an gio plas tía? 2. Si se evi ta con una in ter ven ción que un pa cien te se sui ci de, ¿de be rán des con tar se del cos to de esa in ter ven ción las fu tu ras ga - nan cias por el tra ba jo de di cho pa cien te?, o ¿de be rá car gar se a esa in ter ven ción el cos to fu tu ro del tra ta mien to de un po si ble in far to? ¿Quién paga? Cuán do de pa gar se tra ta se pue den com pren der al gu nas de las com ple jas in te rre la cio nes en tre los di fe ren tes pro ta go nis tas de es te ac to, que son: • Pa cien tes y Fa mi lia res • Es ta do • Ase gu ra do ras que pro veen co ber tu ra (Pre pa gas, Obras So cia les, Ase gu ra do ras de Ries go de Tra ba jo-ART) • Em plea do res El pro ble ma de quién es el pa ga dor de los tra ta mien tos es un pun - to cen tral de la dis cu sión, da do que no es lo mis mo el di ne ro ero - ga do por el Es ta do, por una ins ti tu ción so li da ria, por una con fi - nes de lu cro, o sa li do del bol si llo de los pa cien tes y sus fa mi lias. Los in te re ses o ca pa ci da des no siem pre coin ci den unos con otros. Se ría ideal que la po bla ción en te ra tu vie se a su al can ce to do lo ne - ce sa rio y lo me jor; la men ta ble men te es to es im po si ble, por lo cual de acuer do a có mo se dis tri bu yen los re cur sos y la ca pa ci dad de pa go de ca da uno de los ac to res es que se ob tie nen ca li da des de me di ci nas muy dis tin tas. Es im por tan te sa ber cuál es el me jor tra - ta mien to po si ble pa ra una de ter mi na da pa to lo gía, sin em bar go, el pro fe sio nal se ve obli ga do a adap tar se a los con di cio na mien tos im - pues tos por el pa ga dor. Di fe ren tes pa ga do res tie nen di fe ren tes in - te re ses fi nan cie ros en la pro vi sión de sa lud. Por ejem plo una ART que pa ga por el au sen tis mo la bo ral es tá muy in te re sa da por la per - di da de la pro duc ti vi dad (cos tos in di rec tos), mien tras que a su obra so cial le preo cu pan los cos tos del tra ta mien to y las po si bles rein ter na cio nes (cos tos di rec tos). Pe ro mien tras es tos in te re sa dos dis cu ten so bre és ta si tua ción, el pa cien te, que so lo de be pa gar el FI GU RA 2 COSTO TOTAL DE LA ESQUIZOFRENIA EN MILLONES DE DOLARES – 1997 (13) Costos indirectos 21.000 Costos directos 11.700 TABLA 1 COSTOS DIRECTOS E INDIRECTOS PARA DISTINTOS TRASTORNOS EN LOS ESTADOS UNIDOS EN 1990 EN MILLONES DE DOLARES (23,24) Incidencia Costos directos10.700 19.200 17.300 Morbilidad Mortalidad Otros costos Total Trastornos Trastornos de ansiedad afectivos Esquizofrenia 12,6% 9,5% 1,1% 34.200 2.200 10.700 1.300 7.700 1.300 400 1.300 3.200 46.600 30.400 32.500 50 % del fár ma co que se le pres cri bió, tie ne que in te rrum pir lo, por que no tie ne el di ne ro pa ra afron tar lo. Es to pro du ce que la lis - ta de pa cien tes de puer ta gi ra to ria au men te, por el sim ple he cho que no po der ha cer un gas to in te li gen te y coor di na do. Técnicas de estudio para la evaluación económica La eva lua ción eco nó mi ca se va le de téc ni cas e ins tru men tos, que per mi ten es ti mar los cos tos y los be ne fi cios con el ob je to de ex - pre sar un jui cio. No só lo no exis te una me to do lo gía de es tu dio que sa tis fa ga ajus ta da a las ne ce si da des rea les, si no que mu chas de ellas só lo sir ven pa ra eva lua cio nes par cia les de es ta rea li dad. Las prin ci pa les téc ni cas uti li za das son cua tro: 1. Aná li sis de mi ni mi za ción de cos tos 2. Aná li sis de cos to-be ne fi cio 3. Aná li sis de cos to-efi ca cia 4. Aná li sis de cos to-uti li dad Las téc ni cas de la es ti ma ción de los cos tos son bas tan te si mi la res en tre sí: se tra ta de pro veer un va lor a los ele men tos que com po - nen el cos to ex pre sán do los en uni da des mo ne ta rias. Las gran des di fe ren cias y tam bién los ma yo res pro ble mas me to do ló gi - cos con sis ten en la eva lua ción de los efec tos. Tan to cuan do se tra ta de in di vi dua li zar cuál es el efec to co mo cuan do se tra ta de me dir lo. La mi ni mi za ción de cos tos se lle va a ca bo cuan do los pro gra mas o tra ta mien tos tie nen una efi ca cia idén ti ca res pec to al lo gro de un mis mo ob je ti vo. Por lo tan to, la de ci sión se re suel ve con la adop ción de la al ter na - ti va más efi cien te, o bien con aque lla de me nor cos to. Sin em bar - go, no se in clu yen las di fe ren cias que tie nen que ver con la to le - ra bi li dad, la se gu ri dad o la ca li dad de vi da que pue den apor tar dos tra ta mien tos apa ren te men te con igua les re sul ta dos. El aná li sis cos to-be ne fi cio com pa ra el va lor de los re cur sos em - plea dos con el va lor de los re sul ta dos ob te ni dos. La re la ción en tre cos tos y be ne fi cios es ho mo gé nea en cuan to am bas es tán ex pre sa - das en la mis ma uni dad de me di da: di ne ro. Tal ho mo ge nei dad de los ele men tos per mi te po der com pa rar al ter - na ti vas de na tu ra le zas muy dis tin tas co mo pro to co los te ra péu ti cos dis tin tos o pro gra mas mé di cos o pro gra mas so cia les, etc. Cuen ta con la des ven ta ja de la ar bi tra rie dad al asig nar le un va lor a la vi - da hu ma na y a su su fri mien to. El aná li sis de cos to-efi ca cia es una for ma de aná li sis com ple to en cuan to a que eva lúa los cos tos y con se cuen cias de los pro gra mas y tra ta mien tos. Uti li za el va lor mo ne ta rio de los re cur sos em plea - dos por uni dad de re sul ta do. La re la ción cos to-efi ca cia es un pa rá me tro mix to por que se adop - ta una me di da mo ne ta ria pa ra los cos tos y una me di das clí ni cas pa ra la efi ca cia. El re sul ta do con ín di ce más ba jo es el más efec - PSICOFARMACOLOGÍA // 11

ti vo. Co mo se se ña ló pre ce den te men te, su gran di fi cul tad ra di ca en la es ti ma ción de la efi ca cia. Las me di das em plea das pa ra eva - luar la pue den ser in ter me dias co mo los mm Hg. de re duc ción de la pre sión ar te rial, o fi na les, co mo el nú me ro de ata ques car día cos o el nú me ro de úl ce ras pre ve ni das o, más co mún men te, el nú me - ro de años de vi da ga na dos. Cla ra men te las me di das fi na les son más apro pia das y en tre ellas las de años de vi da ga na dos por que ha cen po si ble la com pa ra ción en tre las al ter na ti vas que re du cen el ries go de mor ta li dad. En el aná li sis de be rían es tar cal cu la dos los cos tos di rec tos e in di - rec tos. Y en las con se cuen cias, se de be ría eva luar la ga nan cia en fun ción de efi ca cia del tra ta mien to en cues tión (por ejem plo, de los años de vi da ga na dos de bi do al re sul ta do de la te ra pia, a los cua les se les de be rían res tar las pér di das de vi da es pe ra das por efec tos co la te ra les de la mis ma te ra pia). El aná li sis de cos to-uti li dad se con si de ra una ex ten sión del aná li - sis de cos to-efi ca cia. Es un mé to do de eva lua ción eco nó mi ca en el cual en cuen tra ex pre sión ex plí ci ta la va lo ra ción de la ca li dad de vi da. El ín di ce de me di da es tá ex pre sa do en años de vi da ga na dos ajus ta dos se gún la dis ca pa ci dad. Y es pe ci fi ca tan to cua li ta ti va co - mo cuan ti ta ti va men te los años de vi da ga na dos por el pa cien te su - je to a un de ter mi na do tra ta mien to. Da do que la ca li dad de vi da es fun ción de las pre fe ren cias in di vi dua les de los su je tos res pec to a sus es ta dos de sa lud tem po ra les o per ma nen tes, su va lor se cal cu - la con ín di ces de fi ni dos de uti li dad. Es tos re pre sen tan, por su - pues to, las pre fe ren cias de los in di vi duos con su pro pia per cep - ción del bie nes tar que el tra ta mien to le ha pro du ci do. Se de be ría op tar por el aná li sis de cos to-uti li dad cuan do el re sul - ta do más im por tan te es la ca li dad de vi da o cuan do la com pa ra - ción en tre tra ta mien tos ha ce ne ce sa rio un ín di ce co mún por ejem - plo la eva lua ción de an ti de pre si vos que pro ba ble men te no alar guen la vi da, pe ro que tie nen un im pac to re le van te so bre la ca li dad de es ta. De és ta ma ne ra se de sa rro lla co mo in di ca dor de uti li dad los años de vi da ga na dos se gún dis ca pa ci dad (1,3,9,12,15,21,26). Con es te ti po de aná li sis, si com pa ran gru pos eta rios muy di fe ren - tes, los re sul ta dos más po si ti vos son pa ra los de sa rro lla dos en las po bla cio nes más jó ve nes. Es por eso que las eva lua cio nes de be rían con tem plar es tas par ti cu la ri da des com pa ran do gru pos ho mo gé - neos, pa ra evi tar el efec to dis cri mi na dor so bre los ge ron tes. Los es tu dios de cos to-uti li dad son los que per mi ten ob te ner pre fe - ren cias y eva lua cio nes so bre los es ta dos de sa lud. Los su je tos pue - den asig nar un va lor a los dis tin tos es ta dos de sa lud, y po drían de - ter mi nar cuan to di ne ro asig na rían en fun ción de la me jo ría ob te - ni ble. De es ta ma ne ra es tos es tu dios pue den eva luar si los in di vi - duos quie ren vi vir más tiem po con un es ta do más po bre de sa lud, o ele gir un tra ta mien to que me jo re el es ta do de su sa lud pe ro que no pro lon gue su vi da. No de ja de ser con tro ver ti da la ma ne ra de eva luar los tra ta mien tos y sus re sul ta dos en sa lud men tal; evi den te men te la com ple ji dad del te ma en cues tión no per mi te la com pa ra ción con otros in di ca - do res (co mo la me di ción del ni vel de co les te rol en san gre). Si bien hay es ca las, és tas no de jan de ser mues tras in di rec tas de lo que de sea mos sa ber o me dir. Hay di fe ren tes re sul ta dos que se pue den ob te ner des de el pun to de vis ta de cos to efi ca cia en la com pa ra ción de un tra ta mien to nue vo vs. uno pro ba do (22). Es tos re sul ta dos se tra du cen en la acep ta ción o re cha zo de esa nue va te ra péu ti ca (Ta bla 2). Re sul ta sen ci llo de ci dir la in cor po ra ción del nue vo tra ta mien to cuan do su cos to es me nor y su re sul ta do es igual o me jor. Sin em - bar go, hay si tua cio nes su ma men te com ple jas que de ben eva luar - se, tan to des de un pun to de vis ta éti co co mo eco nó mi co. Por ejem plo, fren te a peo res re sul ta dos pe ro más eco nó mi cos, ha brá ve ces en que la dis yun ti va plan tea da es si es me jor lo peor a la na - da, ya sea por que no es tán dis po ni bles los tra ta mien tos más ca ros TABLA 2 RESULTADOS POSIBLES LUEGO DE EVALUACION ECONOMICA Costo mayor Costo igual Costo menor RESPUESTA TERAPEUTICA Mejor Igual Peor ¿? Rechazado Rechazado Aceptado ¿? Rechazado Aceptado Aceptado ¿? y me jo res o por que se ca re ce de los me dios pa ra afron tar los. Otro ejem plo se ría los me jo res re sul ta dos con ma yo res cos tos, don de la cues tión es quién pa ga por ese tra ta mien to. De to das ma ne ras no se pue de de ci dir ex clu si va men te por los da - tos que apor tan los aná li sis de cos to-efi ca cia. No se pue de ha cer un ran king de las me di das más cos to efec ti vas y dis tri buir los re - cur sos de acuer do a ese ran go. La va lo ra ción del be ne fi cio en la sa lud con re la ción al di ne ro gas ta do es su ma men te útil, pe ro hay dis tin tos va lo res en una so cie dad, co mo ser la dis tri bu ción jus ta de los re cur sos, más allá de las eda des, de la ca pa ci dad de pa go o del es ta do de sa lud. Las so cie da des de ben "de ci dir" có mo han de tra tar a los ciu da da - nos más en fer mos, y qué re cur sos ha brán de des ti nar pa ra ellos; las so cie da des más avan za das son las que pro te gen me jor a sus miem bros dis ca pa ci ta dos. El tiempo La otra va rian te que to ma cier to pro ta go nis mo en el te rre no de la far ma coe co no mía es ta vin cu la da con el tiem po. Por ejem plo lo que de mo ra un psi co fár ma co has ta con se guir su efec to. Si dis mi - nu ye ra di cha va ria ble, po dría re du cir el cos to glo bal del tra ta mien - to, acor tan do los tiem pos de in ter na ción o de con va le cen cia. De es ta ma ne ra dis tin tos ar tí cu los tra tan de mos trar que una mo lé cu - la es más rá pi da que otra, o que cier to fár ma co en es tu dio pue de ti tu lar se en me nos tiem po de lo que se ha cía ha bi tual men te. Con res pec to al pe río do de tiem po en el que se rea li zan las eva - lua cio nes de cos to efi ca cia de las di fe ren tes in ter ven cio nes, es ne - ce sa rio de ter mi nar cuál se rá el tiem po que se con si de ra rá pa ra pon de rar los re sul ta dos. Hay ve ces en que si una in ter ven ción se eva lúa al año pue de no ser con ve nien te des de el pun to de vis ta de la ecua ción cos to efi ca cia, pe ro cuan do el pe río do de eva lua ción se pro lon ga, es ta in ter ven ción pue de re sul tar con ve nien te. Hay ve - ces que gran des in ver sio nes a cor to pla zo dan be ne fi cios mas mar - ca dos re cién a lar go pla zo. Precios El pre cio que se fi ja con tie ne dis tin tas va ria bles, que in clu yen, en - tre otros, el cos to del de sa rro llo e in ves ti ga ción de la mo lé cu la en cues tión y la amor ti za ción de mu chas que se que da ron en el ca mi - no. El de sa rro llo (di se ño, in ves ti ga ción e in tro duc ción en el mer ca - do) de un nue vo fár ma co tie ne un cos to apro xi ma do de 200 mi llo - nes de dó la res y un pe río do de du ra ción que os ci la en tre 7 y 12 años has ta sa lir al mer ca do. So lo uno de ca da 4.000 pro duc tos sin te ti za - dos lle ga a las far ma cias. Por otra par te, no de be ol vi dar se que en lí neas ge ne ra les, so lo uno de ca da cua tro pro duc tos co mer cia li za dos re cu pe ra la in ver sión que se ha rea li za do en su in ves ti ga ción (6). En el ca so de la fi ja ción del pre cio de la clo za pi na, el mis mo se ba só en par te en la per cep ción de la ne ce si dad de pre pa rar se con - tra even tua les jui cios por la agra nu lo ci to sis que po día pro du cir en el 1 al 3% de los usua rios. El pre cio de la clo za pi na sin du da in - flu yó en el de los otros an tip si có ti cos atí pi cos, aun que es tos úl ti - mos no te nían que preo cu par se por even tua les jui cios (19). 12 // PSICOFARMACOLOGÍA