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Psicofarmacología 43

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dr. Roberto A. Yunes

Dr. Roberto A. Yunes Introducción La depresión infantil representa, en la actualidad, uno de los cuadros psicopatológicos más frecuentes en niños y adolescentes. Hace veinte años, no se consideraba la depresión como un cuadro en la infancia, por lo cual no se la detectaba, ni tampoco se la trataba psicofarmacológicamente. En estos últimos años, se produjeron discusiones respecto del uso de los antidepresivos (ISRS o Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) en niños y adolescentes, tanto por su eficacia como por sus efectos adversos, entre ellos, el más preocupante: el aumento de la ideación e intentos de suicidio en esa franja etaria. Indagaremos en qué momento se introduce el diagnóstico de la depresión infantil y su tratamiento psicofarmacológico. Al entrar más profundamente en materia, nos abocaremos, en primer término, a desarrollar el cuadro clínico y los síntomas que se presentan en la depresión en niños y adolescentes, tomando como fuente principal el Manual Diagnóstico DSM- IV-TR. Nos dedicaremos asimismo a investigar trabajos que versan sobre los orígenes evolutivos tempranos, susceptibles de causar trastornos del ánimo tales como: la depresión y la ansiedad, y sus consecuencias en la adultez. Nos basaremos sobre investigaciones realizadas en humanos y animales (por ejemplo simios y roedores) así como en las observaciones llevadas a cabo en humanos acerca de la relación madre-hijo. Trataremos de determinar si un mal vínculo temprano crea, en esa etapa, una mayor vulnerabilidad del sujeto a padecer esos trastornos. Es de notar que, en los últimos años, la búsqueda de antecedentes genéticos, en estos trastornos psiquiátricos, está arrojando un conocimiento más amplio de estas patologías. En la segunda parte de este trabajo, haremos una actualización de los últimos trabajos llevados a cabo, en esa franja etaria, sobre la acción farmacológica, farmacocinética y farmacodinamia. Es, en efecto, un hecho de fundamental importancia tener presente que no se pueden traspolar a la población infantojuvenil, los datos obtenidos en las investigaciones realizadas en el adulto. En la tercera parte de este trabajo, no mencionaremos los IMAOS (ya que, por sus efectos adversos no se usan en niños ni adolescentes) pero sí, habremos de considerar las drogas antidepresivas (antidepresivos tricíclicos e ISRS) utilizadas en la niñez y la adolescencia y sondearemos la controversia producida, este último año, respecto de su eficacia y del aumento de las ideas y los intentos de suicidio causados por los ISRS, siendo la paroxetina el ISRS más cuestionado. Ya que su mecanismo de acción es igual al de los otros antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, sería importante investigar por qué algunos autores alegan que se produce con mayor intensidad con ésta y no con los demás ISRS. Materiales y Métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica de los trabajos científicos publicados hasta la actualidad: a) libros de la especialidad, b) revistas científicas, y c) Internet (MEDLINE, etcétera). Se evaluó el contenido y la procedencia de los abstracts. Se solicitaron los artículos originales y libros de la especialidad que trataran el tema de la depresión infanto juvenil. Se analizaron la calidad y la relevancia de los artículos científicos, procediéndose a su selección. Se correlacionó el contenido de las investigaciones que fueron seleccionadas con la experiencia y el criterio profesional personal sobre el tema. Se efectuó una reunión de expertos a los efectos de recabar su opinión sobre la importancia de la investigación. Se realizó la traducción de los artículos desde su idioma original al español. Se categorizó históricamente los temas a desarrollar. Se efectuó una elaboración conceptual de cada tema y se relacionaron entre sí. Se realizó la redacción del trabajo que, luego de correcciones y agregados más actualizados, se constituyó en el trabajo final. Reseña de la historia de la Psiquiatría de niños y adolescentes Kanner (1) considera que, al iniciarse el siglo XX, no existía nada que pudiera ser considerado como Psiquiatría Infantil. Sin embargo, al estar de lo que dice Wiener (2), en los comienzos de la década de 1900, el campo de la psiquiatría de niños y adolescentes ya era centenaria, gracias a la obra de los pioneros en pediatría, psiquiatría y psicología los que habían comenzado a interesarse en niños y adolescentes procesados en las cortes de Justicia juveniles y al cuidado de agencias sociales que se hacían cargo de niños abandonados y delincuentes. En ese tiempo, no se pensó que esta población padeciera de enfermedad mental. Pero, sí, se consideraban a estos niños y jóvenes víctimas de circunstancias familiares y sociales. La teoría psicoanalítica comienza a profundizar en la comprensión psicodinámica del desarrollo de los niños y adolescentes, y orienta su diagnóstico y su tratamiento. Esta teoría no sólo floreció sino que predominó. No hubo demasiada competitividad entre el psicoanálisis y otras teorías complementarias y, por lo tanto, no se insistía en la clasificación diagnóstica ni en terapéuticas diferenciales hasta el año 1960 en que las teorías neurobiológicas comenzaron a cobrar fuerza. La literatura de la psiquiatría de niños y adolescentes, en estos primeros sesenta años consistió en anécdotas extraídas de informes de casos, basados sobre temas psicodinámicos y estudios de tratamiento no metódicos. Aunque es cierto, que la medicación psicoactiva fue usada primero en 1937 para tratar a niños con trastornos de conducta, esta medicación quedó bien establecida para el trastorno de déficit de atención e hiperactividad en el año 1970. No hubo medicación adicional usada hasta el tratamiento de la enuresis en 1960 con el antidepresivo imipramina. Antes, a mediados de los 50, la así llamada revolución biológica comenzó en la psiquiatría general y, gradualmente, aumentó su importancia hasta que los tratamientos y las teorías biológicas se establecieron por sí mismas como fuerzas dominantes en la explicación y tratamiento de la mayoría de los trastornos psiquiátricos. Con el advenimiento de los neurolépticos, en la década del 50, se produjeron grandes cambios en el abordaje psicofármacológico de los pacientes psicóticos. Hasta aquél entonces, los hospitales se encontraban repletos de pacientes a los que trataban con las técnicas disponibles en ese momento: el choque insulínico, la administración del hidrato de cloral, el electroshock, los baños fríos, las dietas, los tónicos, las purgas, etcétera. Ya, en 1937, se había celebrado el primer Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil, en Paris y, en algunos países comenzaron a fundarse asociaciones nacionales de psiquiatría infantil. En esa misma década, en la Argentina, se 20 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 7:43, Abril 2007 crea la Primera Cátedra de Psiquiatría Infantil en Rosario, cuyo creador y profesor titular fue el Dr. Gianfranco Ciampi. En los Estados Unidos de América, uno de los hitos que marca la historia de la psiquiatría infantil es la publicación del tratado de “Child Psychiatry”, de Leo Kanner, en la década de 1940, donde este autor describe por primera vez el cuadro de autismo infantil que, luego, recibió el nombre de “autismo infantil de Leo Kanner”. En Europa otro hito lo constituye la publicación, en 1970, de la gran obra de Julián de Ajuriaguerra, a la sazón profesor de la Facultad de Medicina de Ginebra, el Manual de Psychiatrie de l´Enfant (cuya versión española data de 1973). En 1977 tuvo lugar la publicación del primer libro de Psicofarmacologia de niños y adolescentes, de Wiener (3) y comenzaron a elaborarse varios textos y manuales que reflejaban las clasificaciones y los amplios abordajes contenidos en los sucesivos DSM (de los que trataremos brevemente más adelante). Vale decir que el descubrimiento de los neurolépticos significó la apertura hacia la moderna psiquiatría. Respecto de la psicofarmacología, y siguiendo a Green (4), podemos decir que, desde fines de la década del 80, hubo un notable incremento en el uso de los ISRS (en los Estados Unidos de América, la fluoxetina fue introducida recién en 1988) y de los antipsicóticos atípicos: la clozapina y la risperidona. Aun cuando su aprobación por parte de la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. se basaba sobre estudios que, a lo sumo, incluían muy pocos adolescentes mayores y, aunque esos medicamentos no habían sido aprobados para su uso en los niños, rápidamente los médicos, en su práctica clínica, habían elegido utilizar esas drogas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos, tanto del niño como del púber y el adolescente por la falta de reacciones adversas, que sí, presentaban los tricíclicos. Las clasificaciones diagnósticas El concepto de clasificación diagnóstica (concepto introducido por Feighner y colaboradores (5) en 1970) culmina, en el año 1980, con la publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), magna obra de la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA), publicación que siguió a través de los años hasta llegar, en la actualidad, al DSM-IV-TR. No podemos dejar de lado otra importante clasificación: en este caso, la de la Organización Mundial de la Salud: la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) que fue evolucionando hasta llegar a la actual CIE-10-MC. Es fundamental notar que existe un correlato nosográfico entre las CIE y los DSM de manera tal que los expertos lograron unificar ambos manuales, a pesar de algunas diferencias de criterio. Es importante destacar que, en el DSM-IV-TR, en su Eje I, se encuentra solamente para la franja etaria de niñez y adolescencia el ítem que abarca los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia, donde aparece el retardo mental (que se codifica en el Eje II), y los que se codifican en el Eje I son: los trastornos del aprendizaje (en la escritura, la lectura, etcétera), los trastornos de las habilidades motoras (trastorno del desarrollo de la coordinación), los trastornos de la comunicación (trastorno del lenguaje expresivo, del lenguaje receptivo-expresivo, tartamudeo, etcétera), los trastornos generalizados del desarrollo (incluye trastorno autista, Rett, Asperger y otros), los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador (aquí se incluye el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial y otros), los trastornos de la ingestión y la conducta alimentaria de la infancia o la niñez (pica, rumiación, y otros). Nótese que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa están incluidas en otra sección llamada “Trastornos de la conducta alimentaria”); los trastornos de tics (incluye el trastorno de Gilles de la Tourette, trastorno de tics motores o vocales crónicos, etcétera), trastornos de la eliminación (incluye encopresis y enuresis) y otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia (incluye el trastorno de ansiedad por separación, el mutismo selectivo y el trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez, el trastorno de movimientos estereotipados, etcétera). Sin embargo, cuando queremos diagnosticar, en la infancia, un cuadro de depresión, de esquizofrenia u otros cuadros psiquiátricos importantes, debemos dirigirnos a otro apartado del Eje I que desarrolla los cuadros psiquiátricos del adulto, dándose muy poca información respecto de la sintomatología del niño y del púber. Ahora bien, en el Eje II los trastornos de personalidad (que sólo se pueden diagnosticar a partir de los 18 años de edad) representa un inconveniente ya que no es tan útil para nuestra especialidad y lo que, sí, es importante es que lo que se expresa en el Eje IV del DSM-IV-TR tendría que estar, para nosotros, en el Eje II, que es la relación que el niño tiene con sus padres, con la familia, con la escuela y con sus pares, con su tipo de vivienda, con el contexto socioeconómico, etcétera. Presentación de la depresión mayor en la infancia y la adolescencia Enfermedad frecuente, pero pocas veces reconocida. Por ello, durante años, se discutió si existía o no la depresión en la infancia. Entraremos a considerar el trastorno de depresión mayor en esa etapa. Trastorno de depresión mayor. Ejes 296.2x, 296.3x. Como ya lo expresáramos, los trastornos de depresión mayor están ubicados en el Eje I del DSM-IV-TR (8), el que indica que el paciente debe cumplir con cinco de los nueve criterios siguientes de malestar o deterioro que ocurren casi a diario durante dos semanas. Deben representar un cambio respecto del modo habitual del paciente. Reiteramos que los psiquiatras infantiles, debemos referirnos a la depresión en el adulto para poder diagnosticar la depresión en el niño y el adolescente, es decir que tomamos los siguientes parámetros de la depresión adulta, a saber: - estado de ánimo deprimido ([el sujeto] llora, se siente triste o vacío). En los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable. - carencia de interés, placer o gusto por algo - haber perdido peso tanto como haber aumentado de peso (en el niño hay que valorar el fracaso en lograr el aumento de peso esperable) - insomnio / hipersomnia - agitación psicomotora tanto como retardo psicomotor - fatiga o pérdida de energía - tener la persona el sentimiento de inutilidad, o de culpa (sentimientos excesivos o inapropiados) - disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión EDITORIAL SCIENS // 21

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Tratado de actualización en Psiquiatría - Fascículo 1
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Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 20
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 21
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 22
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 23
Tratado de Actualización en Psiquiartía - Fascículo 24
Tratado de Actualización en Psiquiatría - Fascículo 25
46 - V R Rohwain - Julio 2019
45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
43 - A Sigal - Septiembre 2018
Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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