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Psicofarmacología 43

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 7:43, Abril 2007 Las crisis no epilépticas de origen psicógeno en la clínica neurológica. ¿Qué son para la psiquiatría? Psychogenic Non-epileptic Seizures (PNES) in Clinical Neurology. How are they defined by psychiatry? Fecha de recepción: 02 de enero de 2007 // Fecha de aceptación: 22 de febrero de 2007 Resumen Las crisis no epilépticas de origen psicógeno (CNEP) son crisis que mimetizan a las crisis epilépticas pero que no obedecen a una descarga neuronal anómala. Este tipo de crisis, en el campo de la psiquiatría, son diagnosticadas frecuente en el eje I (DSM-IV) como trastorno somatomorfo (conversivo-disociativo). Además, este tipo de trastornos presentan una alta incidencia de comorbilidad con los trastornos del cluster B diagnosticados en el eje II del DSM-IV El abuso físico y/o sexual durante la infancia y la exposición a eventos traumáticos jugarían un importante rol en la etiopatogenia de estas crisis. La exposición a experiencias traumáticas produciría una cascada de cambios neuroquímicos y neuroanatómicos que conducirían a una desregulación en la capacidad de reaccionar adecuadamente ante factores estresantes, siendo su expresión clínica el desarrollo de síntomas conversivos y disociativos característicos de las CNEP. El diagnóstico de las CNEP es clínico y requiere de personal entrenamiento en el reconocimiento de las mismas. Entre los métodos complementarios de diagnóstico, el video EEG es el de elección. Si bien un 80%, aproximadamente, de los pacientes con CNEP fueron tratados con drogas antiepilépticas antes del diagnóstico, es necesario dejar en claro que el tratamiento de elección de las CNEP es la psicoterapia reservando la farmacoterapia para los casos en que la patología comórbida lo requiera. Palabras clave Crisis no epilépticas Psicógenas, Trastornos Conversivos, Trastornos Disociativos, Trauma, Etioatogenia, Diagnóstico, Tratamiento. Abstract Psychogenic non-epileptic seizures (PNES) are seizures that mimic epileptic seizures, but which do not result from an abnormal neuronal discharge. In the psychiatric field, these types of seizures are frequently diagnosed on Axis I (DSM-IV), as somatoform disorders (conversive-dissociative). In addition, these types of disorders display a high rate of comorbidity with cluster B personality disorders diagnosed on Axis II of the DSM-IV. Physical and/or sexual abuse during childhood, as well as the exposure to traumatic events, would play an important part in the etiopathogeny of these seizures. The exposure to traumatic experiences might produce a cluster of neurochemical and neuroanatomic changes which would lead to a deregulation of the ability to react properly to stress factors, being their clinical expression the development of conversive and dissociative symptoms that are characteristic of PNES. The PNES diagnosis is clinical, and requires a staff trained in the identification of them. Among the complementary diagnostic methods, video EEG monitoring is the chosen one. Despite around 80% of the patients with PNES were treated with antiepileptic drugs prior to the diagnosis, it is necessary to make clear that the treatment of PNES is performed by psychotherapy, while pharmacotherapy is set aside for instances required by comorbid pathology. Key words Psychogenic non-epileptic seizures, Conversive Disorders, Dissociative Disorders, Trauma, Etiopathogeny, Diagnosis, Treatment. Laura Scévola, Fabiana Monteiro-Gomes, Luciana D´Alessio, Brenda Giagante, Walter Silva, Silvia Kochen Servicio de Psicopatología del Hospital Ramos Mejía Servicio de Epilepsia del Hospital Ramos Mejía Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista psicofarmacología en www.sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 29

Laura Scévola, Fabiana Monteiro-Gomes, Luciana D´Alessio, Brenda Giagante, Walter Silva, Silvia Kochen Introducción Las crisis no epilépticas de origen psicógeno (CNEP) también llamadas pseudocrisis, se definen como crisis caracterizadas por cambios bruscos y autolimitados de la conducta, con alteración de las funciones motoras, sensoriales, emocionales, y/o cognitivas que mimetizan a las crisis epilépticas pero que no obedecen a una descarga neuronal anómala (1). Las mujeres representan aproximadamente el 75% de los pacientes con CNEP (2) siendo la edad de aparición promedio de estas crisis alrededor de los 30 años (3). La incidencia estimada de las CNEP es del 5 al 20 % en la población epiléptica y del 10 al 40% en pacientes tratados en centros especializados en epilepsia (4). Alrededor del 20 al 40 % de los pacientes con diagnóstico de epilepsia refractaria padecen en realidad de CNEP, habiendo sido tratados por meses o incluso años con fármacos innecesarios (5). Entre un 10 a un 45% de los pacientes con epilepsia demostrada, padecen además CNEP comórbidas (6). Etiopatogenia La etiopatogenia de las CNEP es aún desconocida. Sin embargo diversos mecanismos psicopatológicos han sido postulados, y se vinculan a entidades actualmente definidas desde la psiquiatría actual. Según lo establecido en diferentes estudios clínicos de los pacientes con diagnóstico de CNEP, entre un 42 y un 93% de ellos las crisis serían la expresión de un trastorno somatomorfo y aproximadamente en el 90% de los casos expresarían un trastorno disociativo (7, 11). Charcot fue el primero en investigar el rol de la hipnosis en estos pacientes y llamó histeroepilepsia o histeria mayor a los eventos símil epilépticos (8). La conversión, tal como lo describiera Freud, es el fenómeno elemental de la histeria y ha sido explicado desde el psicoanálisis como aquellas alteraciones en las funciones fisiológicas, que inconscientemente y de una manera deformada, sirven de expresión a impulsos instintivos previamente reprimidos (9). Janet fue quien sugirió que hipnosis e histeria comparten el mecanismo psicológico de disociación por el cual ideas y experiencias se separan de la conciencia y postuló que las “crisis histéricas” eran la expresión de un proceso disociativo (8). Diversos reportes sugieren que las experiencias traumáticas serían un importante factor de riesgo para el desarrollo de las CNEP (10). Estos pacientes reportan tasas de trauma de hasta un 84% y según un estudio realizado en nuestro medio se presenta trastorno por estrés postraumático en un 29% de los casos (12). Por lo tanto, actualmente, se considera que el abuso físico y/o sexual durante la infancia, y la exposición a eventos traumáticos jugarían un importante rol en la etiopatogenia de estas crisis (10, 11, 12). La exposición a experiencias traumáticas produciría una cascada de cambios neuroquímicos y neuroanatómicos que conducirían a una desregulación en la capacidad de reaccionar adecuadamente ante factores estresantes, y cuya expresión clínica serían los trastornos conversivos y disociativos característicos de las CNEP. Dentro de los factores biológicos que pueden contribuir al desarrollo de CNEP se encuentran: - El sexo femenino. - La epilepsia. - Las lesiones cerebrales derechas. - Las crisis epilépticas de inicio tardío y el retraso mental. También se han reportado CNEP luego de accidentes con traumatismo craneal y de cirugías intracraneales (13). ¿Cómo diagnosticar las crisis no epilépticas de origen psicógeno (CNEP)? Las principales diferencias semiológicas entre las CNEP y las crisis epilépticas se exponen en la tabla 1 (14). Cabe destacar que no existen signos patognomónicos de CNEP, lo cual dificulta su diagnóstico clínico. Entre el 8 y el 30 % de los pacientes con CNEP han sufrido lesiones que tradicionalmente han sido vinculadas a la epilepsia, como aquellas provocadas por mordeduras de lengua durante las crisis, golpes y caídas (15). La pérdida del control de los esfínteres y la aparición de crisis durante el sueño también pueden observarse en algunos pacientes con CNEP (16). A su vez las epilepsias parciales complejas también pueden presentar características frecuentemente asociadas con las CNEP, como la presencia de síntomas disociativos, de episodios de despersonalización o desrealización, de sensaciones somáticas inusuales y alucinaciones auditivas, visuales y olfatorias (17). Desde el punto de vista psiquiátrico se ha demostrado que en general los pacientes con CNEP y epilepsia comórbida comparten con los que presentan CNEP puras algunos trastornos como los conversivos y los afectivos, mientras que los que presentan solamente CNEP tiene una mayor incidencia de trastorno por estrés postraumático y trastornos disociativos (12). TABLA 1 Principales diferencias semiológicas entre las CNEP y las crisis epilépticas CNEP CE Edad de comienzo 15-35 años Mas frecuente en niños y adolescentes Factores precipitantes ambientales Presentes Muchas veces presentes Forma de comienzo Gradual Brusca de la crisis Sexo Mujeres (70-80%) Igual frecuencia Hombre: Mujer Síntomas motores Movimientos asincrónicos fuera de fase, asimétricos CGTC: Movimientos en fase, sincrónicos, simétricos. Posturas Opistótonos Postura distónicas Vocalización Llanto, gritos, contenido emocional Grito sólo al comienzo Duración Variaciones semiológicas entre las crisis Más de cinco minutos Frecuentes Menos de tres minutos No, son estereoti padas entre sí. Pueden ser más de un tipo. Amnesia post-crisis Edad de comienzo Edad de comienzo En los pacientes con CNEP puras el diagnóstico más frecuentemente encontrado en el eje I (DSM-IV) es el de trastorno somatomorfo destacándose el trastorno conversivo. En segundo lugar se observan los trastornos de ansiedad, ocupando el trastorno por estrés postraumático un lugar preponderante dentro de este grupo. Por último, al evaluarse las categorías diagnósticas pertenecientes al eje II (DSM-IV) se demostró una alta incidencia de comorbilidad con los 30 // EDITORIAL SCIENS

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