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Psicofarmacología 43

Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 7:43, Abril 2007 trastornos correspondientes al cluster B, en particular con el trastorno límite de la personalidad, y secundariamente el trastorno histriónico (18). Los pacientes epilépticos puros (sin CNEP), presentan frecuentemente trastornos del estado del ánimo, en especial el trastorno distímico, en el eje I. Con relación a las categorías diagnósticas pertenecientes al eje II (DSM-IV) en este grupo de pacientes, se observa una mayor comorbilidad con los trastornos de personalidad correspondientes al cluster C, destacándose el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad y el de dependencia (18). Por lo tanto, se considera necesario la realización de un intenso examen neurológico y psiquiátrico antes de establecer el diagnóstico de CNEP, debiendo siempre descartar otras causas de crisis no epilépticas de origen fisiógeno (19): - El síncope. - La intoxicación por drogas. - Las alteraciones metabólicas. - Los trastornos del movimiento. - Los trastornos del sueño. - El accidente isquémico transitorio. - La migraña. El diagnóstico de las CNEP se basa en primer lugar en la semiología de los eventos llamados “crisis” por el paciente. Dado que muchas veces es difícil realizar un diagnóstico diferencial en base a la semiología recogida por la anamnesis, el video EEG el método diagnóstico de elección para diferenciar las CNEP de las crisis epilépticas (20, 21). El video EEG consiste en el monitoreo continuo del comportamiento del paciente mientras se registra simultáneamente la actividad eléctrica cerebral a través del EEG (22). Entre el 11 y el 54% de los pacientes admitidos para este estudio presentan CNEP (7). Debido a la dificultad para acceder a este estudio, por su alto costo y su baja disponibilidad en centros de salud, existe una importante latencia en el diagnóstico de las CNEP. Se estima un retraso de aproximadamente 9 años en establecer el diagnóstico de CNEP después de iniciada la sintomatología (23, 24). Otro dato de relevancia a considerar en este grupo de pacientes es que alrededor del 80% de los pacientes con CNEP fueron tratados con drogas antiepilépticas antes del diagnóstico y hasta un 20 % fue sometido a maniobras invasivas por presentar antecedentes de pseudo estatus (crisis no epilépticas que semejan por su duración al estatus epiléptico) (25). Así también se han reportado casos de pacientes, con diagnóstico de CNEP, en los que se realizaron procedimientos quirúrgicos innecesarios (26) y la colocación del estimulador del nervio vago (27). Esta situación da un firme apoyo a la importancia que presenta el correcto diagnóstico de CNEP, lo cual evitar la exposición innecesaria del paciente a drogas antiepilépticas y la consiguiente mal administración de los recursos médicos. Tratamiento El tratamiento de elección de las CNEP es la psicoterapia reservando la farmacoterapia para los casos en que la patología comórbida lo requiera. Es importante comunicarle el diagnóstico al paciente y a su familia en forma adecuada, recalcando las ventajas de no padecer epilepsia. Se les debe informar que las CNEP son un trastorno frecuente que representa una condición diferente a la epilepsia y que no requiere tratamiento con fármacos antiepilépticos (28). Se ha desarrollado un protocolo de comunicación del diagnóstico enfatizando el aspecto positivo de no padecer epilepsia, explicando al paciente que no requerirá tomar medicación antiepiléptica de por vida, que deberá realizar una evaluación psicológica y psiquiátrica, y que no significa que “está loca/o” o que “ella/él genera los síntomas”, ni minimizar el cuadro diciendo que “no tiene nada” (29), siendo ésta la problemática que frecuentemente traen los pacientes a la consulta. Es necesario recalcar que a pesar de que la información sea comunicada en forma adecuada, En muchos casos los pacientes reaccionan con confusión y enojo ante el diagnóstico (30). Luego del diagnóstico los neurólogos y los psiquiatras deben trabajar en forma interdisciplinaria para intentar disminuir la angustia del paciente y de sus familiares siendo el principal objetivo la aceptación de que no sufren de epilepsia (31). La psicoterapia debe apuntar a identificar los aspectos de la vida del paciente que contribuyen al desarrollo de las CNEP. Cabe recalcar que los problemas familiares y maritales son más frecuentes en estos pacientes (32) y que estas familias presentan altos niveles de críticas entre sus integrantes, por lo cual se aconseja la realización de terapia familiar. También han demostrado eficacia la implementación de psicoterapia dinámica, la terapia conductual y el aprendizaje de técnicas de relajación para el control de las situaciones que pudieran resultar estresantes. La administración de psicofármacos se reservara para el tratamiento de los trastornos coexistentes, como por ejemplo la existencia comorbida de un trastorno depresivo o de ansiedad (20). Evolución Los estudios disponibles hasta la fecha demuestran que en aproximadamente 1/3 de los pacientes con CNEP cesaron las crisis dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico, mientras que la mayoría de la población restante con CNEP disminuyó la frecuencia de las crisis (33). Se han asociado a buen pronóstico la ausencia de (9): - Patología psiquiátrica severa. - La corta evolución de las crisis. - La ausencia de epilepsia comórbida. La presencia de depresión comórbida, los trastornos de personalidad y una historia de abuso crónico influyen negativamente en el pronóstico de las CNEP (9). Material Clínico En la tabla 2 se esquematizan las principales características clínicas de los casos presentados Caso 1 Paciente de sexo femenino de 51 años de edad con diagnóstico de epilepsia desde los seis años. Inicialmente fue tratada por crisis de ausencia y luego por crisis tónico-clónicas generalizadas (CTCG). Debido a su enfermedad, se veía imposibilitada de realizar las actividades acordes a su edad, debiendo incluso abandonar el colegio secundario. Fue medicada durante más de treinta años con diversos fármacos antiepilépticos (AE), con escasa respuesta a los mismos, llegando a sufrir tres episodios de pseudo estatus por los cuales fue internada en terapia intensiva. Fue evaluada en un centro EDITORIAL SCIENS // 31

Laura Scévola, Fabiana Monteiro-Gomes, Luciana D´Alessio, Brenda Giagante, Walter Silva, Silvia Kochen especializado de epilepsia por presentar “epilepsia refractaria”, teniendo en ese momento una frecuencia de dos crisis semanales. Se le realizaron los exámenes clínicos y neurológicos correspondientes y se le indicó la realización de un video EEG. Este último evidenció que las crisis no obedecían a una descarga eléctrica. Luego de descartarse otras causas de crisis no epilépticas se le diagnosticó CNEP, siendo derivada a un servicio de psicopatología. Se le informó a la paciente su diagnóstico, explicándole las características del mismo y sus posibles causas. La paciente aceptó tanto el diagnóstico como la derivación a psicoterapia, a partir de la cual surgió el antecedente de una situación extremadamente traumática en la infancia. Luego de ocho meses de tratamiento la paciente disminuyó la frecuencia de crisis a aproximadamente una por mes. Simultáneamente se fue disminuyendo la medicación antiepiléptica en forma gradual, no llegando a la suspensión total de los antiepilépticos por síntomas de discontinuación. Actualmente continúa realizando psicoterapia. Caso 2 Paciente de sexo femenino de 48 años que fue ingresada en una unidad de video EEG para ser evaluada por presentar crisis caracterizadas por síntomas motores bizarros, angustia, llanto y gritos, sin pérdida de conciencia. Estas crisis comenzaron posteriormente a un accidente en el que la paciente sufrió un traumatismo encéfalo-craneano. Fue tratada durante 24 años con antiepilépticos y presentó un episodio de pseudo estatus. Por falta de respuesta fue derivada a un centro de epilepsia. Allí fue evaluada neurológicamente, se le realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) que arrojó resultados normales y se le indicó video EEG. Este último evidenció que las crisis no se correspondían con descargas epilépticas en el EEG. A partir del video EEG, los antecedentes de trauma y los resultados de la evaluación psiquiátrica se llegó al diagnóstico de trastorno conversivo y disociativo y trastorno de estrés postraumático (TEPT). Se le explicó el diagnóstico a la paciente y se le indicó el tratamiento adecuado. Realiza tratamiento psicológico y psicofarmacológico, recibiendo paroxetina, risperidona y clonazepam. En los seguimientos se constató la disminución de la frecuencia de las crisis aunque sin llegar a la remisión total. Caso 3 Paciente de sexo masculino de 26 años que consulta en un centro de epilepsia por refractariedad al tratamiento antiepiléptico de 2 años de evolución. Presenta crisis tónicoclónicas generalizadas (CTCG) con una frecuencia de 4 a 6 por semana. Se lo estudió neurológicamente, se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) que fue normal y se le indicó video EEG. Este estudio evidenció dos tipos de crisis: las CTCG con pérdida de conciencia que se correlacionaban con descargas epilépticas localizadas en lóbulo temporal izquierdo, y otras caracterizadas por sacudidas motoras bizarras, fluctuantes, acompañadas por quejidos, que no se correspondían con anomalías eléctricas en el EEG ni presentaban características clínicas típicas de crisis epilépticas. Se continuó el tratamiento antiepiléptico y se derivó al servicio de psicopatología. A partir de los resultados de la evaluación psiquiátrica se llegó al diagnóstico de trastorno conversivo y disociativo. Cuando visualizó sus crisis en el video tuvo un episodio de agitación psicomotriz debiendo ser asistido por la guardia psiquiátrica. El paciente refiere reiterados episodios de impulsividad. En el servicio de psicopatología fue evaluado con entrevistas estructurada SCID 1 y 2 (Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR) llegándose al diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad y trastorno en el control de los impulsos. Durante las entrevistas surgió un antecedente extremadamente traumático durante la infancia. Actualmente realiza psicoterapia y se encuentra recibiendo risperidona 2 mg/día y oxcarbazepina 1800 mg/día, siendo esta última indicada por el epileptólogo. Se obtuvo remisión total de las CNEP. Acepta parcialmente el diagnóstico y actualmente estudia tratando de hallar una explicación alternativa para su trastorno. TABLA 2 Principales características clínicas de los casos presentados Diagnósticos psiquiátricos SCID I y II (DSM IV) Antecedentes de trauma Tratamiento Psicofarmacológico Evolución al año de tratamiento Caso 1 Caso 2 Caso 2 T.Conversivo T.Disociativo T.ansiedad TEPT T.Conversivo T.Disociativo Cluster C Si Si Si -Disminución del AE -Administración de clonazepam Disminución parcial de la frecuencia de CNEP T.Conversivo T.Disociativo T. del control de los impulsos Cluster A -Suspensión de -Administración AE de risperidona -Administración de:- paroxetina - risperidona - clonazepam Disminución parcial de la frecuencia de CNEP Desaparición total de las CNEP Discusión Las CNEP constituyen una entidad creada con fines prácticos por la comunidad neurológica que desde el punto de vista psiquiátrico representan un grupo heterogéneo, encontrando en esta población una alta incidencia de trastornos conversivos y disociativos. Es importante conocer las patologías psiquiátricas comórbidas a estas crisis así como también la alta incidencia de CNEP en los pacientes epilépticos. En los casos presentados, en corcondancia con la bilbliografía internacional (10, 11, 12), el trauma jugaría un rol fundamental para el desarrollo de las crisis conversivas y disociativas características de las CNEP. Los pacientes de los casos I y II fueron medicados innecesariamente con drogas antiepilépticas e internados en hospitales por haber presentado ambas antecedentes de pseudo estatus. Alrededor del 80% de los pacientes con CNEP son tratados con drogas antiepilépticas antes del diagnóstico lo cual denota la importancia del reconocimiento de estas crisis para así evitar la exposición inadecuada a fármacos antiepilépticos y ahorrar recursos médicos (5, 25). El paciente del caso III presenta ambos tipos de crisis, lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencial. En los tres casos presentados fue necesaria la realización del video EEG para 32 // EDITORIAL SCIENS

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psico 69 - nota 1
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30 - SA Alvano - Febrero 2005
30 - LM Zieher - febrero 2005
30 - SC Gaitán, JL Rodriguez y col - Febrero 2005
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25 - D Fadel, HA Serra - Abril 2004
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24 - BB Saravia, HA Zavala - Febrero 2004
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23 - L Rilla Manta y col - Diciembre 2003
23 - PB Antúnez - Diciembre 2003
22 - L Rilla Manta y col - Octubre 2003
22 - C Di Toro - Octubre 2003
22 - I Brunke, M Altamirano y col. - Octubre 2003
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21 - LM Zieher, LR Guelman - Agosto 2003
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42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
D Sotelo, HE Gnocchi, AP Sáenz - Octubre 2019
37 - Derito - Julio 2019
36 - MNC Derito - Junio 2019
Psiquiatria 35 - 2
Psiquiatría 35 - 1
Psiquiatría 34 - 2
Psiquiatría 34 1
Psiquiatría 33 - 1
Psiquiatría 33 - 2
Psiquiatría 33 - 3
32 - GJ Hönig - Diciembre 2015
32 - I Díaz Azar y col - Diciembre 2015
32 - MNC Derito Diciembre 2015
32 - F Allegro - Diciembre 2015
31 - MNC Derito - Septiembre 2015
31 - F Rebok - Septiembre 2015
31 - F Allegro - Septiembre 2015
30 - RE Cortese - Junio 2015
30 - MNC Derito - Junio 2015
29 - RE Cortese - Abril 2015
29 - F Rebok - Abril 2015
29 - MNC Derito - Abril 2015
29 - F Allegro - Abril 2015
28 - MF Mutti - Noviembre 2014
28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014
28 - EB Mansilla - Noviembre 2014
27 - JC Fantin - Septiembre 2014
27 - JP Marino - Septiembre 2014
27 - F Allegro - Septiembre 2019
25 - AB Kabanchik - Mayo 2014
25 - Alicia Guerra - Mayo 2014
25 - G Zarebski - Mayo 2014
25 - H Andrés - Mayo 2014
Resistencia antimicrobiana - Julio 2019
Ansiedad en niños y adolescentes - Junio 2019
Teoría de la mente. Neurobiología - D Coehn
Neurociencias y Cardiología - P Forcada
Microbita, estrés y depresión en la vejez - A Kabanchik
Mecanismos moleculares que unen dolor y trastornos psiquiátricos - A Serra
Encrucijada psicofarmacológica con los antipsicóticos - D Fadel

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