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Psicofarmacología 45

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Revista Latinoamericana de psicofarmacología y neurociencia.

Dr. Héctor Jorge

Dr. Héctor Jorge Bertera Introducción El trastorno depresivo mayor es una enfermedad frecuente. Cerca del 17% de la población desarrolla un episodio de depresión mayor en algún momento de su vida (1), estimándose que en la distribución por sexo se traduce en 20 a un 25% de las mujeres y 7 a un 12 % de los hombres. En un episodio típico de depresión, el cuadro clínico se desarrolla gradualmente en el curso de 4 a 6 semanas, y la sintomatología completa persiste desde varios meses hasta 2 años (a veces mucho más), y luego mejora espontáneamente (aún si no es tratada) de manera gradual. Actualmente, no obstante, se afirma que la depresión es una enfermedad con mayor tendencia a la cronicidad (en comparación con lo que se pensaba anteriormente), con una propensión indiscutible a la recurrencia, y se afirma que también es más discapacitante que lo planteado históricamente (2, 3). En los 5 años que siguen al primer episodio de depresión mayor, la mitad de las personas tendrá una recidiva. Con cada episodio adicional de depresión el episodio tiende a ser más severo, de mayor duración, y a tener un intervalo interepisódico más corto (4). Como se observa en la figura 1, se estima que en un momento determinado entre el 3 y el 10 % de la población presenta un cuadro de depresión mayor (5, 6). La mayor parte de las personas con depresión no consultan, promoviendo la resolución espontánea o una cronificación del cuadro (en ambos casos, empeorando el pronóstico a largo plazo). En cuanto a la población que consulta a profesionales (porcentaje que no excede al 40 % de los casos), la gran mayoría no recibirá antidepresivos. Esto conduce fácilmente a la apreciación de que, de la totalidad de los individuos que padecen depresión en un momento determinado, solamente una fracción muy limitada recibirá tratamiento farmacológico (Figura 1). De por sí, esta situación configura un problema preocupante a nivel de salud pública, ya que estamos ante cuadros con elevadas tasas de morbilidad y mortalidad (7, 8). En general la depresión conlleva a un alto riesgo de suicidio (9), al deterioro funcional (10), y, como se mencionó previamente presenta FIGURA 1 Esquematización de las secuencias de abordaje de la depresión Episodios no tratados Sin consulta: 60 a 80% Población con depresión: 3 a 10% Subdiagnóstico o tratamiento no farmacológico: 70 a 90% Consultantes: 20 a 40% Tratamiento con antidepresivos: 7 a 30% una tendencia a la cronicidad y a la recurrencia. La proyección a largo plazo del aumento de los costos (económicos, humanos, personales y familiares) en salud pública representa por sí una condición sumamente preocupante. Además se le suma a este escenario una nueva circunstancia: los pocos casos (a nivel porcentual) tratados con antidepresivos no responden al abordaje farmacológico y, en muchos de estos fracasos intervienen como determinante los errores y las fallas en el tratamiento (ver luego). Por último, para magnificar lo alarmante del panorama: en la práctica cotidiana, numerosas alternativas derivadas de tratamientos desacertados o insuficientes, son diagnosticadas de manera equivocada como resistencia o refractariedad de la depresión, y tratadas como tales, cuando el proceder adecuado y eficaz debería centrarse en efectuar correcciones del esquema de abordaje. Como se había referido previamente, es importante señalar que de los pacientes que consultan y reciben tratamiento farmacológico, cerca del 10 al 40 % no responde al tratamiento inicial (se puede afirmar que algo más del 60 % de los abordajes farmacológicos son exitosos dentro del primer mes). La ausencia de respuesta a un tratamiento antidepresivo no implica obligatoriamente depresión resistente, pero sí puede determinar su presunción, e inevitablemente la necesidad de replantear el diagnóstico y el tratamiento. Importancia de la identificación correcta de la depresión resistente A pesar de que la prevalencia de la depresión resistente no ha sido aún establecida, y que cuanto más estrictos sean los criterios exigidos para su diagnóstico menor es la subpoblación a que hace referencia, el impacto de la depresión resistente no identificada o erróneamente diagnosticada, debe considerarse en función de los riesgos inherentes a la persistencia del cuadro depresivo. En un paciente en el cual la desesperanza forma parte central del cortejo sintomatológico habitual, la frustración que implica la ausencia de respuesta condiciona inevitablemente un incremento en el desánimo, del desaliento y del grado de discapacidad del paciente, y promueve una mayor facilidad de acceso a la ideación y a la conducta suicida. Aunque no se contemple la posibilidad de suicidio o de intentos de suicidio, no hay dudas del impacto que presenta la persistencia de un trastorno depresivo en la vida de una persona: - Deterioro de la calidad de vida, con mayor daño en la autoestima, y aumento de la frecuencia de complicaciones médicas. FIGURA 2 Pacientes con depresión mayor en tratamiento farmacológico Pacientes con tratamiento farmacológico Episodios autoeliminados Remisión y recuparación Respuesta 50 a 70% Ausencia de respuesta ante el tratamiento inicial 30 a 50% Episodios con complicaciones (cronificación, suicidio, etc.) Respuesta incompleta o ausente: 30 a 60% por fallas en el tratamiento Remisión 25 a 50% Respuesta parcial 50 a 75% 20 // EDITORIAL SCIENS

- Promueve un impacto negativo en las relaciones interpersonales, con repercusión perjudicial a nivel laboral o académico (ausentismo, disminución en el rendimiento). - Afecta a los diferentes integrantes del grupo familiar, tanto afectiva como económicamente, etc. El diagnóstico y el abordaje La falta de respuesta a un antidepresivo formula inicialmente dos planteos: uno de naturaleza diagnóstica y otro, de índole terapéutico. El primero, obliga a definir las diferencias entre la falta de respuesta derivada de errores en el diseño, en la implementación o en la ejecución del tratamiento (falsas resistencias), y las resistencias al tratamiento con antidepresivos (verdaderas resistencias). El planteo desde lo terapéutico, señala las conductas específicas a adoptar ante el paciente, siempre bajo la concepción de un uso racional de los psicofármacos. El abordaje adecuado de las falsas resistencias se centra en realizar ajustes, correcciones o modificaciones puntuales del plan de tratamiento en curso; por el contrario, ante una resistencia verdadera, se promueve la introducción de cambios sustanciales en el plan prescripto (cambio de droga, sustitución, potenciación). El diagnóstico La discusión sobre cuáles son los criterios que deben cumplirse para que pueda diagnosticarse una resistencia al tratamiento con antidepresivos es permanente. La precisión en el diagnóstico es un requisito ineludible previo a cualquier intento terapéutico. Muchos autores han planteado diversos criterios diagnósticos variando muy ampliamente en el grado de rigor y exigencia (Tabla 1). TABLA 1 Criterios para el diagnóstico de Depresión Resiente Exigencia Menor Mayor Tratamientos Dosis Tiempo Otros No. Requisitos 1 - 2 2 2 3 3 - Con drogas farmacodinámicamente distintas Uno de ellos ATC o IMAO Drogas distintas ATC o IMAO y TEC Las establecias como dosis efectivas mínimas 2/3 de las dosis máximas Dosis máximas 4-6 semanas 8 semanas 12 semanas Puede incluir falsa resistencia Descartar la falsa resistencia Concentración plasmática efectiva En uno de los extremos se ubican aquellos autores que proponen definir toda ausencia de respuesta como depresión resistente (criterios escasamente rigurosos, acepción laxa del concepto de resistencia), y otros que establecen que la depresión resistente debe diagnosticarse solamente ante el fracaso de 2 o incluso de 3 intentos terapéuticos. Para algunos autores no importan las drogas con que se realice el abordaje, mientras que otros consideran que antes de pensar en resistencia al tratamiento se debería haber intentado con dos drogas diferentes, siendo al menos una de ellas un Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Otros investigadores con pautas progresivamente más estrictas, exigirán que además se realice un tratamiento con un Antidepresivo Tricíclico (ATC), y/o con un Inhibidor No Selectivo de la Monoaminooxidasa (IMAO). También hay variaciones en la exigencia de la dosis y de la duración del tratamiento, según el autor. Finalmente, en el otro extremo se encuentran quienes proponen denominar depresión resistente a los casos que no se han modificado ante al menos dos abordajes terapéuticos sucesivos (uno al menos con Antidepresivos Tricíclicos o con IMAO no selectivos), ni ante terapéutica electroconvulsivante bilateral. Hay quienes también exigen el dosaje de concentraciones plasmáticas adecuadas, aunque con los nuevos antidepresivos, esto es impracticable. Si bien no se ha logrado una concepción uniforme de la resistencia al tratamiento con antidepresivos, sí se pueden identificar algunos aspectos en común. Todas las definiciones de depresión resistente comprenden dos componentes o requisitos: a) que exista ausencia de respuesta. b) que el tratamiento antidepresivo sea adecuado. Ahora bien, para identificar la falta de respuesta, deberemos definir qué se entiende por respuesta, y también precisar el concepto de “tratamiento adecuado”. Delimitando conceptos de Respuesta y de Remisión Actualmente la respuesta deseable a los antidepresivos en la Depresión Mayor es la remisión total de la sintomatología, con restitución del funcionamiento a los niveles previos a la descompensación (11, 12). En los trabajos de investigación se considera que para que exista una respuesta antidepresiva debe haber una disminución igual o mayor al 50% del puntaje inicial de las escalas empleadas habitualmente para la evaluación del paciente depresivo, tales como la Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D) (13), la Escala de Depresión de Montgomery Asberg (MADRS) (14), u otras (15, 16, 17). Es razonable deducir que la magnitud de la persistencia de síntomas de depresión al finalizar la evaluación dependerá directamente del puntaje (es decir, de la gravedad de los síntomas) al momento de la evaluación inicial. Además, la disminución de un porcentaje del puntaje puede (y suele) expresar en realidad que un número variable de los pacientes continúa sintomático. Cuando se evalúa el subgrupo de pacientes con respuesta completa (remisión), suelen tomarse puntajes críticos de las distintas escalas (6 o menos de 6 para la Hamilton, 1 o 2 en la Impresión Clínica Global de Mejoría, 9 o menos en la Escala de Depresión de Beck). Los antidepresivos suelen generar respuesta antidepresiva en 50 a 70% de los pacientes, pero solamente 25 a 50% de los mismos alcanzarían la remisión del episodio (18). Entre un 60% y 75% de los pacientes tratados no alcanzan la recuperación completa (19, 20) (Figura 2). En la tabla 2 se reseñan las concepciones más aceptadas actualmente de la terminología utilizada para evaluar la respuesta a los antidepresivos en la depresión. Para que se EDITORIAL SCIENS // 21

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