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Revista Latinoamericana de psicofarmacología y neurociencia.

Laura Scévola,

Laura Scévola, Estefanía Calvet, Valeria Stella, Julia Teitelbaum, María Marletta, Miguel Vallejos Psicosis lúpica versus psicosis corticoidea en el Lupus Eritematoso Sistémico Lupus Psychosis versus Corticoid-induced Psychosis in Systemic Lupus Erythematosus Fecha de recepción: 07de agosto de 2007 // Fecha de aceptación: 15 de diciembre de 2007 Resumen En este artículo se realizará el reporte de un caso clínico cuyo diagnóstico fue el de psicosis lúpica. El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune y etiología desconocida, caracterizada por la afectación de múltiples órganos y sistemas. Además de los anticuerpos antinucleares, que se hallan en la mayoría de los pacientes, se encuentran anticuerpos anti DNA, anti Sm, anti RNP, antihistonas, anti Ro, anti La y anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas). El LES se desarrollaría cuando una persona genéticamente predispuesta se expone a uno o más factores ambientales que desencadenan la enfermedad. Las manifestaciones neuropsiquiátricas, las cuales comprenden un amplio espectro de síndromes, se presentan entre un 14 y un 75% de los pacientes con diagnóstico de LES. Dentro de las manifestaciones psiquiátricas se incluyen los trastornos de ansiedad, las disfunciones cognitivas, los trastornos afectivos y las psicosis. Existen múltiples mecanismos fisiopatogénicos que explicarían la aparición de los síntomas psicóticos en el LES, y se han investigado diversos marcadores serológicos apuntando a identificar a los pacientes con predisposición a presentar lupus neuropsiquiátrico. En cuanto al tratamiento de la psicosis lúpica es posible manejarla en forma sintomática utilizando antipsicóticos como el haloperidol y la risperidona en igual dosis que la utilizada en las patologías psiquiátricas primarias pero por un periodo limitado de tiempo. En el caso de tratarse de una psicosis corticoidea se establece que la disminución de la dosis de estos fármacos, de ser posible, es fundamental para la resolución del cuadro, pudiéndose agregar también antipsicóticos como tratamiento sintomático. Abstract The present article provides a report of a clinical case diagnosed as lupus psychosis. Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic, inflammatory, autoimmune disease of unknown etiology that affects multiple organs and systems. Apart from antinuclear antibodies, which are present in most of the patients, the following antibodies can also be found: anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, antihistones, anti-Ro, anti-La and antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies). SLE is likely to develop when a genetically predisposed individual exposes to one or more environmental factors that trigger the disease. About 14 % to 75 % of the patients with SLE present neuropsychiatric manifestations, which include a wide spectrum of syndromes. Among psychiatric manifestations are anxiety disorders, cognitive dysfunctions, affective disorders and psychoses. Multiple physiopathogenic mechanisms may account for psychotic symptoms in SLE, and research has been conducted on different serologic markers with the purpose of identifying patients with a predisposition to present neuropsychiatric lupus. As regards the treatment of lupus psychosis, it is possible to manage the disease symptomatically with the administration of antipsychotics such as haloperidol and risperidone at the same dose level as in primary psychiatric pathologies, but for a limited period of time. Concerning corticoid-induced psychosis, it is considered that a reduction of the dose of these drugs, where possible, is essential for the resolution of the symptoms. Antipsychotics can also be added as a symptomatic treatment. Palabras clave Psicosis, Lupus Eritematoso Sistémico, glucocorticoides, marcadores serológicos, antipsicóticos. Key words Psychosis, Systemic Lupus Erythematosus, glucocorticoids, serologic markers, antipsychotics. Laura Scévola 1 , Estefanía Calvet 2 , Valeria Stella 2 , Julia Teitelbaum 2 , María Marletta 3 , Miguel Vallejos 3 1. Médica. Especialista en Psiquiatría. Jefa de Residentes de Psiquiatría. Hospital Ramos Mejía. 2. Médicas Residentes de Psiquiatría. Hospital Ramos Mejía. 3. Médicos Residentes de Psiquiatría. Hospital Borda. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista psicofarmacología en www.sciens.com.ar 28 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 8:48, Febrero 2008 Introducción El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune y de etiología desconocida, caracterizada por la afectación de múltiples órganos y sistemas. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por un síndrome constitucional (fiebre, astenia, pérdida de peso), al que pueden agregarse manifestaciones mucocutáneas, musculoesqueléticas, renales, digestivas, cardíacas, pulmonares, hematológicas, y neuropsiquiátricas. Además de los anticuerpos antinucleares, que se hallan en la mayoría de los pacientes, se encuentran anticuerpos anti DNA, anti Sm, anti RNP, antihistonas, anti Ro, anti La y anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipinas) (1). El LES se desarrollaría cuando una persona genéticamente predispuesta se expone a uno o más factores ambientales que desencadenan la enfermedad (2). Las manifestaciones neuropsiquiátricas se presentan entre un 14 y un 75% de los pacientes con diagnóstico de LES en algún momento de su enfermedad (3) y comprenden un amplio espectro de síndromes, clasificados según el American College of Rheumatology como NPSLE (Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus) (4). Esta clasificación abarca los síndromes del sistema nervioso central (SNC), sistema nervioso periférico (SNP), sistema nervioso autónomo y síndromes psiquiátricos que se presentan en pacientes con LES en los que se han descartado otras causas del origen de los mismos. Dentro de las manifestaciones psiquiátricas se incluyen (5): • los trastornos de ansiedad. • las disfunciones cognitivas. • los trastornos afectivos. • las psicosis. No sólo la enfermedad sino también las infecciones sobreagregradas, los trastornos metabólicos, la ateroesclerosis y los fármacos empleados para la terapéutica, entre los que cabe mencionar a los glucocorticoides, pueden generar cuadros que requieren atención psiquiátrica y plantean la dificultad de diferenciar el origen de los síntomas psiquiátricos para instaurar un tratamiento (6). Los corticoides generan diferentes tipos de efectos adversos psiquiátricos, entre ellos se destacan la euforia, la labilidad emocional, las alteraciones de la conducta, los ataques de pánico, los trastornos afectivos, la psicosis y el delirium (7). Aunque la fisiopatología de la psicosis lúpica aún permanece desconocida, existen mecanismos implicados en la patogenia de los trastornos del SNC, incluyendo: • el daño vascular y perivascular mediado por inmunocomplejos (8). • la producción local de citoquinas e inducción de citotoxicidad mediada por células (9). • la interacción directa de autoanticuerpos con antígenos de la membrana neuronal (10). • la trombosis mediada por anticuerpos antifosfolipídicos (11, 12). Caso clínico Paciente de sexo femenino de 19 años de edad, con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) de 6 años de evolución (comenzó con dolores articulares y rush en alas de mariposa), en tratamiento con prednisona 16 mg/día. Consulta al servicio de Reumatología del Hospital Ramos Mejía por presentar úlceras necróticas en miembros inferiores, úlceras dolorosas en boca, dolor en puntada de costado derecho y dolor abdominal difuso. Además de laboratorio clínico e inmunológico correspondiente, se realizó una RMN de cerebro, informándose: “aisladas imágenes focales hiperintensas en T2 y FLAIR en sustancia blanca de ambos centros ovales, sin efecto de masa, edema vasogénico con realce post contraste. De carácter inespecífico, aunque probablemente vinculable a la enfermedad de base”. A los 5 días de internación en clínica médica la paciente presentó ansiedad, angustia, crisis de llanto, ideación paranoide de perjuicio, ideas megalómanas y alucinaciones auditivas, motivo por el cual el servicio de clínica médica solicita interconsulta a psiquiatría siendo medicada con haloperidol 3 mg/día y lorazepam 2,5 mg/día. Debido al compromiso renal se decide la realización de corticoterapia en altas dosis, a pesar del riesgo que esta indicación acarreaba de empeorar su estado psicopatológico, continuando con la administración del antipsicótico a igual dosis. A la semana de iniciado el tratamiento con haloperidol la paciente presentó mejoría de su cuadro psiquiátrico, presentando en su evolución reagudizaciones y remisiones aún bajo tratamiento con antipsicóticos. Días más tarde la paciente presenta un síndrome antifosfolipídico, como intercurrencia, por el que se decide comenzar un tratamiento de anticoagulación. Luego de plantear los posibles diagnósticos (ver más adelante), y una vez dada de alta la paciente, podemos concluir que los momentos de empeoramiento clínico del LES coinciden con los momentos de reagudización de su estado psicopatológico. La paciente permaneció bajo control psiquiátrico y medicada con antipsicóticos por dos meses. En la actualidad la paciente no se encuentra recibiendo medicación psicofarmacológica, a pesar de que sí continúa con el tratamiento correspondiente a su LES. Diagnóstico Teniendo en cuenta los criterios diagnósticos del DSM IV, la paciente recibió el diagnóstico de “Trastorno psicótico debido a enfermedad médica” ya que (13): • Presentó a lo largo de la exacerbación de su enfermedad médica alucinaciones e ideación delirante (Criterio A). • Se constató por datos de historia clínica, exploración física y pruebas de laboratorio, relación temporal entre la enfermedad de base y el trastorno psiquiátrico: la aparición del trastorno psicótico se había producido en el contexto de reagudización de LES. • Por otra parte, se constató mejoría de la signosintomatología psiquiátrica en forma paralela a la remisión de la signosintomatología de su enfermedad de base, con el tratamiento implementado con corticoides (Criterio B). • Se descartó la existencia de trastorno mental primario (Criterio C). • La alteración no apareció en el transcurso de un episodio de delirium (Criterio D). A pesar de la falta de evidencia que explique la fisiopatología subyacente en forma clara, se ha vinculado la sintomatología psicótica en el contexto de LES al síndrome antifosfolipídico. En el caso puntual presentado en este trabajo, la paciente presentó lesiones vasculares cutáneas y anticuerpos antifosfolipídicos, relacionados temporalmente con la aparición de síntomas neuropsiquiátricos. Dichas manifestaciones estarían en relación con la patogénesis de la signosintomatología psicótica (14). En el caso reportado, el valor de hipoalbuminemia que arrojó el laboratorio orientó inicialmente hacia el diagnóstico de psicosis inducida por corticoides. En relación a esto, algunos autores refieren la asociación de síntomas psicóticos de etiología glucocorticoidea, en pacientes con hipoalbuminemia. Los esteroides son biológicamente inactivos cuando se hallan unidos a albúmina, lo cual cobra relevancia cuando se utilizan esteroides sintéticos por su incapacidad de unión a la globulina transportadora de corticosteroides. En dicha circunstancia la albúmina sérica es EDITORIAL SCIENS // 29

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