Psicofarmacología 48

Psicofarmacología 8:48, Febrero 2008 SECCION ÉTICA Por el Profesor Doctor Luis Allegro Alianza terapéutica o alianza médica Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, AMA. “Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer del médico que su relación inmediata philia permanente”. Pedro Laín Entralgo El concepto de “alianza terapéutica” viene del campo de la psicoterapia y del psicoanálisis. En Medicina es fundamental que exista una buena relación entre el paciente y el médico, ya que siempre positiviza el efecto terapéutico. La profesión médica ha surgido de: 1) una necesidad del paciente: su padecimiento; 2) de la presencia de quien atiende ese padecimiento, y 3) de la relación que se establece entre ambos. Esto no ha cambiado con el paso del tiempo. El carácter amistoso es la esencia de esta relación. Se la conoce también con el nombre de empatía (que vino a reemplazar el término “philia”) o amistad médica. P. Laín Entralgo en La relación médico-enfermo (Madrid. Alianza Universidad. España 1983:23) escribe que en la Grecia clásica existía una relación muy importante de amistad entre el médico y el enfermo basada en “el amor al arte de acción de la naturaleza humana”. El concepto era que la enfermedad resultaba de la lucha de terribles fuerzas negativas (anánkai) que la naturaleza impone a la condición mortal o incurable de la enfermedad. Continúa Laín Entralgo diciendo que, con la aparición del cristianismo, surge un concepto de vida en el que el amor se conforma en la relación médico paciente como misericordia y adopta la forma de asistencia caritativa a los enfermos. La medicina se torna en el arte de curar y se constituye en el ars médica. Desde Freud, el psicoanálisis ha estudiado este fenómeno con el nombre de transferencia para referirse a los afectos que surgen en el paciente referidos al médico y que son la actualización de los sentimientos vividos durante su infancia en la relación con sus padres. Por su parte, en el médico también aparecen afectos hacia su paciente constituyendo lo que se conoce como contratransferencia. En cierto sentido, la alianza terapéutica es la construcción de un vínculo entre el profesional y el paciente cuya finalidad es la colaboración recíproca destinada a obtener un fin: la curación. El término de “alianza” fue propuesto por R. Sterba (1934), por E. Zetzel (1956) y por E. S. Bordin en 1979. Está constituido por “el acuerdo entre el médico y el paciente sobre el objetivo terapéutico”. Se sobreentiende que esto incluye “todo lo que es necesario efectuar para lograr el objetivo propuesto”. A esto se agrega el vínculo emocional que se crea entre los dos intervinientes principales de la tarea. Se ha escrito bastante sobre el valor predictivo de la alianza terapéutica en cuanto a los resultados de la cura, pero indudablemente su valor más importante es el de que una buena alianza terapéutica crea las mejores condiciones para que se realice un buen proceso terapéutico. Una buena relación médico-paciente reactiva en el nivel inconsciente el pensamiento mágico. Las imágenes del médico y del mago a veces se confunden. Jung ha estudiado este punto y postula que existe un inconsciente personal que se inscribe en un inconsciente colectivo de carácter heredado, el cual es común a todos los hombres y que aparece reflejado en los mitos universales. El pensamiento mágico tiene su raíz en este inconsciente colectivo. La relación médicopaciente en cierto sentido posee este aspecto mágico. Un buen ingrediente para comprender mejor esto es ver a la labor médica a través de una óptica artística. Para el médico es todo un desempeño artístico lograr una buena relación médico-paciente. Aplicar el conocimiento científico con habilidad artística configura al “arte de curar”. Cuando esto se logra con maestría, entonces se potencia la eficacia terapéutica. Condiciones que favorecen el establecimiento de la alianza terapéutica La responsabilidad de la alianza terapéutica corresponde por igual tanto al profesional médico como el paciente. Pero es necesario tener en cuenta que el médico cuenta con una mayor madurez emocional dada por su experiencia en el campo de la salud. En el médico, señalaría las siguientes: 1. Un auténtico y genuino interés por la persona del paciente y por su padecimiento en el sentido de solucionarlo de la mejor manera posible. 2. Respetar su rol de médico y no dejar que se confunda con el rol de padre omnipotente que el paciente sistemáticamente intenta promover. 3. Garantizar que el paciente puede “contar con él” como médico. 4. Que él se va a constituir en un buen depositario de su confianza y de su esperanza. 5. En este sentido, y dentro del margen profesional, ofrecerle la mayor continencia posible. En el paciente: se puede decir que esta actitud del profesional generalmente promueve una respuesta igual “en espejo”. Por lo tanto, me limitaría a señalar: Que el paciente necesita aprender a comprender y respetar cuáles son las posibilidades y cuales las limitaciones del accionar terapéutico de su médico. Es importante fomentar esta reciprocidad. Cuando esto se logra se forma la primera espira de una espiral que termina constituyendo un continuum en el tiempo que abarca todo el tratamiento y puede continuar mucho más allá en el tiempo. Prof. Dr. Luis Allegro Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, A.M.A. Miembro del Consejo Académico de Ética en Medicina, Academia Nacional de Medicina. Ex Profesor Titular de Psicopatología y Psiquiatría, Universidad de Rosario. Full Member of the International Psychoanalytic Association. EDITORIAL SCIENS // 7

Psicofarmacología 8:48, Febrero 2008 El uso de Antidepresivos en la Depresión Bipolar Use of Antidepressants in Bipolar Depression Fecha de recepción: 6 de septiembre de 2007 // Fecha de aceptación: 28 de noviembre de 2007 Resumen La actual controversia sobre el uso de antidepresivos en la depresión bipolar tiene gran importancia clínica ya que el diagnóstico diferencial con depresión unipolar puede ser muy difícil y la implementación de antidepresivos repercutirá en la evolución del paciente. Existen posturas extremas, como la que contempla la posibilidad de usar antidepresivos sin estabilizadores del ánimo y la que restringe su uso sólo a casos refractarios a varios intentos terapéuticos con estabilizadores. Las posturas intermedias prevén el uso de antidepresivos en muchas ocasiones y siempre asociados a estabilizadores. Los riesgos más importantes son el viraje a la manía (switch), la aceleración del ciclado, la suicidalidad y la disforia irritable crónica. Los antidepresivos más confiables son los ISRS y el bupropión, y los tricíclicos son los más riesgosos. Se ha comprobado que el litio protege eficazmente de la desestabilización inducida por antidepresivos. El mayor conocimiento de los predictores de desestabilización alienta a un más extendido y eficiente uso de antidepresivos en esta patología. Abstract The current controversy regarding the use of antidepressants in bipolar depression is of great clinical relevance, since the differential diagnosis with unipolar depression can be very difficult, and the administration of antidepressants will have an impact on the patient’s evolution. There are extreme stances, such as the one that contemplates using antidepressants without mood stabilizers, as well as another that limits their use only to refractory cases to several therapeutical attempts with mood stabilizers. Intermediate stances envision the use of antidepressants in many occasions, where these are always associated with mood stabilizers. The most important risks are switch to mania, cycle acceleration, suicidality and chronic irritable dysphoria. The most reliable antidepressants are SSRIs and bupropion, while tricyclic antidepressants are the most risky ones. It has been demonstrated that lithium provides effective protection against the destabilization induced by antidepressants. A broader knowledge of the predictors of destabilization encourages a more extensive and efficient use of antidepressants in this pathology. Palabras clave Trastorno Bipolar, depresión bipolar, tratamiento, antidepresivos, estabilizadores del ánimo, litio, ISRS, seguridad, switch, ciclado. Key words Bipolar Disorder, Bipolar Depression, Treatment, Antidepressants, Mood Stabilizers, Lithium. SSRIs, Safety, Switch, Cycle. Dr. Sergio Halsband Médico psiquiatra. Profesor de Filosofía, Universidad de Buenos Aires (UBA). Magister en Psiconeurofarmacología (Universidad Favaloro). Docente a cargo de Psicofarmacología II y III de la Carrera de Posgrado para médicos psiquiatras, Universidad de Buenos Aires (UBA). Presidente del Capítulo de Psicofarmacología de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA). Puede consultar otros artículos publicados por el autor en la revista psicofarmacología en www.sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 9