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Psicofarmacología 50

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Revista Latinoamericana de psicofarmacología y neurociencia.

Psicofarmacología 8:50, Junio 2008 daño cerebral (15) aunque se puede utilizar viendo la respuesta. Para valorar los efectos a largo plazo en intervención en ADHD, el Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. promocionó un estudio multicéntrico, practicado por el grupo cooperativo de estudio de tratamiento multimodal en ADHD llamado MTA (Multimodal Treatment Study of ADHD) (16). Se reclutaron 579 niños con ADHD, entre 7 y 9.9 años a través de 6 centros independientes de investigación. Los pacientes fueron asignados a uno de cuatro tratamientos: medicación con metilfenidato, terapia conductual, tratamiento combinado con medicación y terapia como control, con intervenciones habituales de la comunidad sin medicación. Se registró la evolución de los síntomas nucleares de hiperactividad y déficit de atención con escalas de screening SNAP IV, y también de los síntomas comórbidos oposicionistas, de habilidades sociales y de lectura a los 14 y a los 24 meses de seguimiento (16 ,17). Los resultados finales mostraron una mejoría significativa tanto con medicación sola como con tratamiento combinado de los síntomas nucleares y conductas oposicionistas, no así del desempeño cognitivo en lectura y del desempeño social. Esto es que más del 85% de pacientes que recibían medicación tenían puntajes normalizados en las escalas semejantes a los de sus compañeros no hiperactivos. En nuestro país es una práctica frecuente usar los estimulantes solamente los días en que el niño va al colegio, interrumpiéndolos los fines de semana y en vacaciones, aunque hay que tener en cuenta las actividades que realiza y en cuales el déficit de atención interfiere en el rendimiento académico, social o deportivo. Los efectos colaterales más comunes son insomnio e inapetencia, pero habitualmente se pueden controlar si se administra posterior a la ingesta y antes de las 15 horas. Se reportó un efecto de reducción de la velocidad de crecimiento de 1 cm. menos por año en talla y 1.2 kg menos por año en peso a los 2 años. Este efecto fue mayor en los pacientes que recibían medicación continua, por lo que habría que revalorar hipótesis previas que el descanso en vacaciones favorezca el catch-up en el crecimiento (18), aunque estos resultados no permiten predecir los valores finales luego de la adolescencia (16). Se mantiene la controversia en niños que desarrollaron un síndrome de Tourette asociado con la administración de metilfenidato (19). Sin embargo, el criterio actual predominante es que los estimulantes no producen invariablemente incremento de los tics, por lo que se recomienda su uso bajo un monitoreo más cercano (20). También se ha planteado la asociación de metilfenidato con atomoxetina o clonidina en estos casos (21). Existen estimulantes que no se comercializan en nuestro país, como el dextrometilfenidato, las presentaciones en parches transcutáneos, y las sales de anfetaminas, estas últimas suspendidas en Canadá y en estudio en EE.UU. por la FDA por algunos reportes de muerte súbita en pacientes que la recibían (22). No obstante, el consenso de Texas del 2006 no recomienda estudios cardiológicos de rutina a pacientes que reciben metilfenidato (13). En el segundo nivel se encuentra el antidepresivo atomoxetina, inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, que a diferencia de los antidepresivos clásicos tiene menos efectos adversos cardiovasculares, por lo que no requiere controles cardiológicos rutinarios (23). Es efectiva mejorando un 30% de los síntomas en pacientes mayores de 6 años de edad en tratamiento, con un tamaño de efecto de 0.68. Y también actúa en la reducción de conductas oposicionistas y desafiantes (24). La atomoxetina representa una alternativa en el tratamiento del ADHD, especialmente en pacientes que presentaron efectos colaterales de los estimulantes (ej. incremento de tics en niños con síndrome de Tourette, o mayor irritabilidad en pacientes con trastorno generalizado del desarrollo) (25). Queda claro que a pesar de su orientación terapéutica original la atomoxetina se usa ahora como droga para el tratamiento de la hiperactividad y no de la depresión (26). Se administra en dosis de inicio a 0.5 mg/k/d, incrementando luego de una a dos semanas a dosis entre 1 a 1.5 mg/k/d, con un máximo de 1.8 mg/kg peso por día en una toma, al desayuno, y en el caso que se produzca sedación, en la cena. Alcanza su acción entre 1 y 2 hs después de administrada y se puede reajustar la dosis si no se alcanzaron resultados óptimos luego de 2 a 4 semanas. En algunos casos pueden requerirse dos dosis al día. Es bien tolerada, los efectos secundarios más frecuentes son la disminución de apetito, dolor abdominal, náuseas, vómitos y sedación. Estos efectos son más frecuentes en niños menores de 12 años. Con menos frecuencia produce labilidad emocional, activación conductual e incremento de la agresividad, sin cambios significativos en el crecimiento en talla y peso (27). Los adultos refieren sequedad bucal, insomnio, náuseas, disminución de la líbido y disfunción eréctil. No se han observado hasta ahora signos de adicción. Desde hace varios años se ha señalado que la administración de atomoxetina a niños y adolescentes con ADHD puede asociarse infrecuentemente con pensamientos o ideaciones suicidas (20). Por otra parte se informaron casos aislados de compromiso hepático, por lo que se está valorando si corresponde practicar controles de laboratorio para detectar efectos subclínicos. Además está contraindicada en pacientes con trastornos cardiovasculares estructurales porque se incrementa el riesgo de muerte súbita (24). No presenta interacciones cuando se coadministra con anticonvulsivantes, benzodiazepinas, IRSS y metilfenidato (29). Otros medicamentos Se han ensayado distintos tipos de fármacos, pero ninguno de ellos es tan efectivo como los estimulantes ni fueron motivo de estudios tan sistematizados. Por ejemplo, se usaron antidepresivos tricíclicos, bupropion y clonidina. Se realizaron trabajos con modafinilo para mejorar el déficit de atención, que mostraron una efectividad menos importante (30), pero por la presentación ocasional de síndrome Stevens Johnson, la Food and Drug Administration (FDA) desalentó su uso en niños y adolescentes (31). Se puede conversar y discutir con los padres sobre la conveniencia o no de darle medicación al niño. Una vez aclarado el mecanismo de acción, se analizan conjuntamente las probables ventajas y riesgos. La experiencia muestra que, si se les dedica el tiempo necesario para desarrollar este tipo de diálogo, los padres acaban comprendiendo mejor el problema y se puede decidir en conjunto la mejor estrategia. EDITORIAL SCIENS // 21

Dr. Natalio Fejerman, Dra. Nora Grañana ADHD, Síndrome de las Piernas Inquietas, Dopamina, y Déficit de Hierro Desde hace tiempo se ha relacionado el síndrome de las piernas inquietas (SPI) y los movimientos periódicos de los miembros durante el sueño (MPMS) con el ADHD (32, 33). En adultos se asoció el SPI y los MPMS con déficit de dopamina y consecuentemente se inició el tratamiento con terapia dopaminérgica. Por otra parte se ha demostrado que los pacientes con ADHD tienen aumentado el potencial de unión del transportador de dopamina y pueden presentar polimorfismos genéticos en el receptor de dopamina (34). Se asume entonces que los síntomas del ADHD estén posiblemente modulados por las vías dopaminérgicas corticales. Los ensayos en relación a terapia dopaminérgica en niños son aún escasos. De 7 pacientes con SPI y/o MPMS que tenían demostrada hiperactividad, 5 recibieron L-Dopa y 2 pergolide. En todos ellos mejoraron los síntomas de SPI y de ADHD y 3 de los 7 niños dejaron de reunir los criterios para diagnóstico de ADHD según el DSM-IV (32). También se ha señalado la asociación del SPI con deficiencia de hierro (35). Recientemente se ha reportado el hallazgo de deficiencia de hierro en niños con ADHD. En 53 niños con ADHD comparados con 27 controles sin ADHD, se midieron los niveles de ferritina, hemoglobina, hematocrito y hierro en sangre. Si bien las concentraciones de hemoglobina y hierro fueron normales, los niveles de ferritina fueron significativamente inferiores en los niños con ADHD, y además los niveles más bajos estaban correlacionados con los síntomas más severos de ADHD (36). De acuerdo a estas experiencias será interesante tratar de detectar la deficiencia de hierro en los niños con ADHD, pues la adición de hierro podría reducir la necesidad de usar estimulantes. ADHD y epilepsia Existe la preocupación que las drogas estimulantes puedan resultar proconvulsivantes, aunque no se conocen estudios controlados que lo demuestren. Más aún, diversos estudios han demostrado que el metilfenidato no aumenta la frecuencia TABLA 2 Comorbilidad con Trastornos Mentales en 949 niños con Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad (AD/HD) Comorbilidad con Trastornos Mentales N° de Casos AD/HD + trastornos de conducta disruptiva 151 a) Trastorno oposicionista desafiante 63 b) Trastorno disocial 48 c) Otros 40 AD/HD + trastornos del estado de ánimo 68 a) Depresión 54 b) Trastorno bipolar 12 c) Otros 2 AD/HD + trastornos de ansiedad 159 a) Trastorno obsesivo compulsivo 44 b) Trastorno de ansiedad generalizada o no especificado 91 c) Otros 24 AD/HD + comorbilidad con 2 o 3 de los grupos precedentes 116 Total de comorbilidad con otros trastornos mentales en 949 494 (52 %) niños con AD/HD TABLA 3 Comorbilidad con otros Trastornos Mentales en Niños y Adolescentes con ADHD N° total de Pacientes Trastornos de Conducta Disruptiva Trastornos del Estado de Ánimo Trastornos de Ansiedad Comorbilidad con 2 o 3 de los precedentes Total de Comorbilidad Jensen y col. 2001 579 171 (29,5%) 2 (0,5%) 81 (14,0 %) 141 (24,2 %) 395 (68,2 %) Fejerman y col. 2005 949 151 (15,9%) 68 (7,2%) 159 (16,7%) 116 (12,2 %) 494 (52,0 %) de crisis en niños con epilepsia con crisis controladas (37). Este conocimiento es fundamental para la práctica diaria pues se sabe que existe una incidencia aumentada de ADHD en niños con epilepsia. La atomoxetina parece estar también libre de riesgos, pero no se han publicado aún estudios controlados. En cambio, se ha documentado que el bupropion aumenta el riesgo de crisis con un efecto relacionado a la dosis (38). De todos modos, antes de agregar una medicación, es fundamental descartar que el trastorno de la atención y/o la hiperactividad sean efectos de las drogas antiepilépticas que el niño está recibiendo. Esto lo conocemos claramente con el fenobarbital, pero también puede estar asociado a drogas nuevas como la gabapentina y el topiramato. Tratamiento de comorbilidades en niños con ADHD En las Tablas 2 y 3 presentamos las cifras de comorbilidad de ADHD con Trastornos mentales en una serie de 949 niños, de los cuales el 52% se presentó con: trastorno oposicionista desafiante, trastorno disocial, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad, obsesivo compulsivo y síndrome de Tourette (20). No pretendemos enfocar en detalle todas las alteraciones en pacientes con trastornos del ánimo con depresión o trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo compulsivo, pero queremos remarcar la interrelación entre estas patologías, y las consideraciones que hay que tomar al decidir el tratamiento (Figura 1). El manejo de estos pacientes requiere un enfoque interdisciplinario permanente y fluido para lograr el mejor desempeño e inclusión social. Se combinan las medicaciones de acuerdo a las necesidades del niño, por ejemplo en pacientes con agresión y conductas disruptivas, si el tratamiento farmacológico combinado con terapia cognitivo conductual no es suficiente, se puede agregar en primera instancia un neuroléptico atípico y si no es efectivo un estabilizador de conducta al esquema farmacológico. Comorbilidad con trastornos del estado de ánimo Los signos de depresión en niños, tales como la pérdida de interés o de placer en casi todas las actividades, son menos frecuentes que en el adulto. Generalmente se produce un estado de ánimo irritable, con dificultades en concentración. También los síntomas se pueden confundir con agitación, ansiedad, irritabilidad e hiperactividad. El tratamiento deberá ser multimodal con psicoterapia y si es necesario, agregar medicación antidepresiva (39). El trastorno bipolar en la infancia es subdiagnosticado como FIGURA 1 Comorbilidad del ADHD con Otros Trastornos Mentales Trastornos de Conducta Disruptiva Trastorno ADHD Trastorno Oposicionista Disocial Desafiante Trastornos de Ansiedad Ataques de Pánico Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno Obsesivo Compulsivo Trastornos del Estado de Ánimo Depresión Trastorno Bipolar Otras asociaciones: con otros trastornos del desarrollo, con trastornos del espectro autista, con síndrome de Tourette, con trastornos relacionados con sustancias. 22 // EDITORIAL SCIENS

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