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Psicofarmacología 50

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Revista Latinoamericana de psicofarmacología y neurociencia.

Psicofarmacología 8:50, Junio 2008 cardinal. Se deben buscar trastornos neurológicos donde la agresividad se desarrolla más frecuentemente. En enfermedades genéticas, síndrome de Lesch Nyhan, o enfermedades neurometabólicas como enfermedad de Wilson (80); en encefalopatías adquiridas como epilepsias frontales y temporales, tumores y en traumatismos craneanos con lesión especialmente orbitofrontal, se demuestran alteraciones de vías neuroquímicas orgánicas orbitofrontales, temporales e hipotalámicas posteriores y límbicas relacionadas a vías de agresividad (81). Para una revisión en mayor detalle se sugiere ampliar en textos neuropediátricos (82). Hay que tener en cuenta que en un niño, especialmente con RM, cuando aparece agresividad de modo inesperado, hay que descartar inicialmente una descompensación clínica, como una infección o un dolor subyacente, ya que a veces por su discapacidad, no tiene otros recursos apropiados para comunicar. Se puede establecer un algoritmo en la intervención en agresión aguda, en tres niveles: en cuadros leves con síntomas de frustración, malestar o descompensación, lo ideal es retirar la situación aversiva e intervenir conductualmente. En cuadros moderados donde hay manifestaciones iniciales de agresión y descontento, si no mejora con estrategias conductuales, se pueden utilizar benzodiazepinas, si no hay antecedente de efecto paradojal, antihistamínicos o antipsicóticos en bajas dosis. En situaciones severas con auto o heteroagresión concreta, lesiva, se deben retirar en lo posible los riesgos tanto para el agresor como para los individuos que lo rodean, y la intervención psicofarmacológica se realiza con neurolépticos típicos vía oral o IM: haloperidol 0.25mg/k o 5mg, incrementando de a 5mg hasta el control del episodio (83). Como opciones mas recientes, se puede utilizar la olanzapina o el zuclopentixol por vía intramuscular (84, 85). En la agresividad crónica, persistente y en la autoagresión, que está presente en alrededor del 10% de los individuos con RM (82), se realiza un análisis del origen de la conducta (83), y se diseña la intervención ya sea por técnicas cognitivas o conductuales y tratando los aspectos emocionales que la producen. Los tratamientos combinados con neurolépticos potencian los resultados (88, 89). También mejoran conductas de hiperactividad, favorecen la organización del pensamiento y la conducta, reducen la agitación psicomotríz, especialmente en los brotes psicóticos durante la pubertad y la adolescencia. Se usaban clásicamente neurolépticos típicos (haloperidol, clorpromacina, tioridazina) (90) y actualmente atípicos (Tabla 5), como la risperidona y la olanzapina. No se detallan los antipsicóticos típicos, ya que están ampliamente descriptos en textos clásicos. Los efectos adversos dependen del bloqueo de receptores en el sistema nervioso. El bloqueo de receptores dopaminérgicos D 2 generan galactorrea y síntomas extrapiramidales (5). El bloqueo de receptores serotoninérgicos puede aumentar los síntomas negativos. El bloqueo de receptores alfa adrenérgicos produce hipotensión ortostática y taquicardia; el bloqueo colinérgico puede producir manifestaciones atropínicas como sedación, sequedad de boca, constipación y excitación psicomotríz. Si actúan con bloqueo de receptores histamínicos H 1 dan lugar a sedación, hipotensión e incremento del apetito. La clozapina se reserva sólo para casos especiales, dado el riesgo de agranulocitosis, con controles hematológicos estrictos. Las investigaciones con ziprasidona, revelaron mayor riesgo de incremento del intervalo QT en el ECG semejante a pimozida, droperidol y tioridazina (91, 92). Recientemente el desarrollo de aripiprazol mostró que si bien actúa sólo en alrededor de la mitad de los niños tratados, tiene menos efectos colaterales, especialmente en relación al menor riesgo de incremento de peso. Esto es importante, especialmente porque van a requerir tratamientos prolongados (93). El uso concomitante de agentes antiparkinsonianos como profilaxis puede reducir los niveles plasmáticos de los neurolépticos, afectar negativamente la cognición y agravar secundariamente si hay sintomatología psicótica. En niños es importante evitar los efectos extrapiramidales empezando con bajas dosis del neuroléptico, realizando un incremento paulatino de la dosis, evitando usar sistemáticamente antiparkinsonianos (7). Los neurolépticos se utilizan ampliamente, aunque es difícil una vez instaurados poder suspenderlos (94). Ahmed y col. demostraron en un estudio realizado en una institución con pacientes con discapacidad mental que habían recibido neurolépticos por más de 5 años, que con reducciones progresivas de dosis lograron retirarlos en un tercio de los pacientes. Otro 20% pudo continuar con dosis menores sin cambios importantes en la conducta, reduciendo el riesgo de efectos colaterales (95). Otros fármacos se utilizan de acuerdo al origen de la conducta agresiva. No hay demasiada experiencia con propanolol en niños; los efectos colaterales pueden ser hipotensión, bradicardia y broncoobstrucción, especialmente en asmáticos (96). En todos los casos se deben realizar los incrementos y descensos en forma lenta y progresiva, tratando de mantener con monodroga hasta la máxima dosis, no reducir e incrementar drogas simultáneamente, porque no se puede saber en forma precisa lo que determinó el cambio posterior en la conducta. En relación a conductas de hiperactividad e impulsividad, debemos saber que en el grupo de pacientes con retraso mental, se produce una menor respuesta a medicaciones estimulantes que en el resto de los escolares, por ello una falta de respuesta no necesariamente implica un fallo en el diagnóstico (55, 97). Se pueden utilizar antidepresivos en pacientes con RM y conductas obsesivo-compulsivas. El advenimiento de los TABLA 5 Fármacos utilizados en conductas agresivas y trastornos de conducta Fármaco (Nombre comercial) Neurolépticos Atipicos Risperidona (Risperdal) Olanzapina (Zyprexa) Ziprasidona (Zeldox) Aripiprazol (Iracem) Clozapina (Lapenax) Dosis (mg/k/d) (rango) 0.5-4mg/d Mx 6mg/d 0.15-0.45 mg/k/d 2.5-20 mg/d 20-120 mg/d 15-30 mg/d 25-100 mg/d. Mx 900 mg/d Efectos colaterales mas comunes EXP + + + + >p ++ + + + Se + ++ + + CV + ++ + + SNA + + + + Otros Constipación Enuresis? Agranulocitosis 1-2% mayor en P aumento de peso, SE: sedación; CV: QTc prolongado, taquicardia, hipotensión, SNA: síntomas autonómicos, mareos, constipación, visión borrosa, boca seca. EDITORIAL SCIENS // 25

Dr. Natalio Fejerman, Dra. Nora Grañana inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS) evita el riesgo de efectos colaterales cardiovasculares asociados a antidepresivos clásicos. Los anticonvulsivantes están obviamente indicados cuando el RM se asocia a epilepsia. Algunas drogas antiepilépticas han pasado a formar parte del repertorio medicamentoso como estabilizadores conductuales como se vio en la sección de trastornos de ánimo (89). La mejoría en trastornos de sueño con melatonina que se encontró previamente en pacientes disminuidos visuales pudo ser replicado en pacientes con retardo mental (98, 99). Referencias bibliográficas 1. DSM-III R. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4 Ed, versión revisada. Masson. Barcelona. 1987. 2. DSM-IV American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4 Ed, versión revisada. Masson. Barcelona. 1994. 3. DSM-IV TR. 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