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Psicofarmacología 53

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Revista Latinoamericana de psicofarmacología y neurociencia.

Dr. Roberto S. Gilszlak,

Dr. Roberto S. Gilszlak, Dr. Sebastián Estensoro Introducción “Mientras la clásica descripción sirva de base para los estudios epidemiológicos, los resultados pueden llegar a ser engañosos” (1). Los trastornos de la función sexual, en hombres y mujeres, tienen alta prevalencia en todo el mundo y está ganando aceptación que es un tema de salud pública que afecta la calidad de vida. Nos ocuparemos del trastorno de excitación sexual femenino. Nacional Health and Social Life Survey, de EE.UU., informa que 43% de las mujeres declaran una disfunción sexual, comparando con el 31% de los hombres (1). En otro trabajo donde se indaga el deseo se estima que los trastornos del deseo sexual afectarían, aproximadamente, al 30% de las mujeres en América y Europa (1). En un estudio realizado en la comunidad británica, sobre 436 mujeres entre 35-39 años de edad con pareja sexual, describen que 1/3 de ellas se definen padecer disfunción sexual incluyendo disminución del interés sexual, sequedad vaginal, infrecuencia de orgasmos y dispareunia; en esta elaboración no encontraron asociación entre disfunción sexual y menopausia (1). Recientemente, en el año 2006, se realizó un importante estudio epidemiológico en EE.UU.: Prevalence and Correlatos of Female Sexual Disorders and Determinants of Treatment Seeking (PRESIDE). Por medio de una profusa muestra de 31.581 mujeres, recogida por medio del envío de 50.000 correos se obtuvieron respuestas que incluyeron diversas variables demográficas como la edad, la ubicación geográfica, el origen, el status marital y otras (1). Los resultados se calcularon para establecer trastornos sexuales específicos: los porcentajes variaron entre un 10% para trastornos del deseo, 5.4% trastornos de excitación y 4.7% trastornos orgásmicos. Los trastornos del deseo estuvieron asociados a distress emocional y psicológico así como a distintos aspectos de la salud, física y psíquica, en general. En un meta-análisis sobre 11 estudios epidemiológicos que incluyeron a más de 25.000 mujeres, los autores hallaron que entre las mujeres con dificultades sexuales un 64% relataron trastornos del deseo, 31% dificultades con la excitación y un 35% problemas orgásmicos (1). Es importante destacar que durante la atención médica los clínicos suelen subestimar la prevalencia de las disfunciones sexuales. Podemos asegurar que esto ocurre en mucha mayor medida en el caso de disfunciones sexuales femeninas; esto conlleva menor posibilidad de tratamientos dirigidos por especialistas. Los clínicos y psiquiatras no especializados en sexología habitualmente no reciben información adecuada respecto a trastornos sexuales y suelen sentirse incómodos ante la posibilidad de hacer estos diagnósticos (1, 2). Cuando los médicos reciben información específica, al estar mejor preparados, se sienten más confortables para realizar las preguntas apropiadas acerca de la salud sexual de sus pacientes (1). Definiciones de los trastornos sexuales femeninos El trastorno de excitación sexual femenino y otros trastornos de la función sexual femenina no están, aún, bien comprendidos. Se encuentran en proceso de redefinición para ayudar a clarificar sus características y los factores involucrados en su etiología. La American Urological Association Foundation describe 2 componentes de los trastornos de la excitación: excitación subjetiva y excitación genital. a) Trastorno subjetivo de la excitación sexual: se caracteriza por la reducción, disminución o ausencia de las sensaciones de la excitación (excitación o placer) ante cualquier tipo de estimulación. En contraste, b) el trastorno de excitación genital se caracteriza por la ausencia o disminución de la respuesta genital (lubricación vaginal o tumefacción vulvar), ante cualquier tipo de estimulación sexual, y reducción de las sensaciones sexuales; esta última es la definición que trae el DSM IV del trastorno de excitación sexual en la mujer. Ambos trastornos pueden aparecer independientes entre sí o en diversas combinaciones. La excitación subjetiva es afectada por diversos factores médicos, biológicos o psicológicos. Estos cambios e intentos de encontrar mejores definiciones es el producto de las dificultades que se encuentran al tratar de equiparar los conocimientos que se tienen sobre la respuesta sexual masculina con la respuesta sexual de las mujeres. La etiología de los trastornos sexuales femeninos abarca factores clínicos, psicológicos, farmacológicos e interpersonales. No existen, hasta hoy, fármacos aprobados para el tratamiento de este padecimiento. Por tal motivo son de interés las investigaciones sobre sustancias experimentales -que actúan sobre la conducta sexual- en animales de laboratorio; a partir de aquí y es inevitable -la ciencia y la economía de mercado lo determinan- se inician las investigaciones en el ser humano. Las descripciones de Masters y Johnson fueron la apertura de una revolución donde la función sexual comenzó a salir del ostracismo y la ignorancia. Muchos años pasaron en la búsqueda de sustancias que mejoraran la sexualidad. La pesquisa se deslizó hacia la sexualidad masculina y la atención científica se centró en vasodilatadores para el logro de mejores erecciones; los varones fueron, siempre, los que padecieron con la evidencia de sus dificultades sexuales: el equilibrio de la masculinidad parece que, muy frecuentemente, se sostiene en un solo punto: el empinamiento del pene. Es innegable que resulta en un equilibrio extraordinariamente inestable. Se lograron ciertos resultados farmacológicos, aunque algo cruentos, con inyecciones intracavernosas de vasodilatadores periféricos con prostaglandina, papaverina y/o fentolamina; la autoaplicación de estos componentes tiene como resultado una erección sin necesidad de excitación ni deseo. También se cuenta con métodos no farmacológicos como las prótesis peneanas o el “vacum” (aparato de vacío que logra una erección por método físico); lo que no sabemos muy bien es si para los pacientes que utilizan estos métodos terapéuticos les incumbe lograr -más allá de la erecciónsatisfacción o el interés solo está puesto en el cumplimiento de cierto rol operatorio infundido por la educación y la sociedad triunfalista actual. Los aportes de Helen Kaplan y su riquísima visión de la sexualidad permitieron el desarrollo de terapias sexuales que proponen al individuo y a la pareja como fuente y fin del bienestar sensual. El impulso que la neurociencia aplica a la evolución de la medicina en general no deja de lado la sexualidad. Permite la comprensión de los mecanismos cerebrales y moleculares de esta 10 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 8:53, Noviembre 2008 función primordial para la especie y el individuo. La sexualidad surca la vida individual, la pareja y la sociedad. No es ajena en casi ninguna manifestación humana; por su imponente presencia o por su trágica omisión. Intentaremos asignarle el lugar que tiene. Neurobiología de la respuesta sexual y la disfunción sexual La experiencia demostró que ciertas medicaciones, actuando sobre el SNC, provocan importantes efectos sobre la función sexual. Esto llevó a importantes consideraciones acerca de la neurobiología de la respuesta sexual y de las disfunciones sexuales. La respuesta sexual femenina está regulada, a nivel central, por diferentes áreas como el tallo cerebral, estructuras hipotalámicas como el área preóptica medial, núcleo ventromedial, núcleo paraventricular y estructuras subcorticales como la amígdala. Neurotransmisores y hormonas, actuando en el SNC, producen efectos a nivel central y también periférico en los tejidos y órganos genitales. Los efectos que estos neurotransmisores y hormonas promueven sobre la respuesta sexual se deducen, por una parte, por la experiencia clínica con algunos medicamentos cuyo mecanismo de acción sugiere la alteración de la concentración de neurotransmisores en la interfase y por otro lado como deducciones experimentales manipulando los receptores y transportadores con agonistas o bloqueantes. La siguiente figura (Figura 1) es un esquema que sugiere como los distintos neurotransmisores y hormonas podrían actuar modulando en (+) o en (-) distintos aspectos de la función sexual. De ninguna manera se debería entender como una acción directa de los neurotransmisores sobre la conducta sexual, maravillosamente más compleja y rica en sutilezas. ¿Nuevo paradigma? Con el descubrimiento y desarrollo de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 se da un salto cualitativo en el campo de las FIGURA 1 Efectos centrales de neurotransmisores y hormonas sobre la función sexual Modificado de: Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Fugl-Meyer K, et al. Revised definitions of women´s sexual dysfunction . J Sex Med 2004;1(1):40-8. / Argiolas A, Melis MR, et al. ACTH and Alpha-MSH-Induced Grooming, Stretching, Yawning and Penile Erection in Male Rats: Site of Action un de Brain and Role of Melanocortin Receptors. Brain Res Bull 2000;51:245-431. disfunciones sexuales masculinas, concretamente para el tratamiento de la disfunción eréctil (trastorno de la fase de excitación). Actuando a niveles periféricos e inhibiendo la enzima limitante prolongan la acción del GMPc, provocando la relajación del músculo liso de los sinusoides y vasos del cuerpo cavernoso; este efecto vasodilatador facilita y prolonga la erección peneana; la pregunta que surge es si ¿se habrá resuelto con esto satisfacer el deseo ancestral masculino de sentirse como el Dios Priapo? Si a un pene erecto nos referimos, el objetivo se cumple casi siempre pero… el varón creyó que utilizando el sildenafil, tadalafil o vardenafil las mujeres estarían tan satisfechas como él con su excelente erección. Vana ilusión narcisista. Las mujeres logran excitarse sexualmente, en la generalidad de los casos, de un modo diferente. La cuestión es el deseo y el deseo femenino pasa por otros senderos que el varón suele desconocer. La solución del deseo femenino inhibido no pasa por una erección. Y parece que tampoco pasa por aumentar la vasocongestión genital de ellas. Se puede sintetizar diciendo que, a diferencia del hombre, la mujer no tiene presente la ingurgitación genital como principio y desenlace del deseo sexual. Variadas experiencias se realizaron con los inhibidores de la fosfodiesterasa en trastornos sexuales femeninos, y lo menos que podemos decir, es que los resultados son controvertidos. El varón suele tomar conciencia de estar excitado sexualmente a través de su erección que es sensorial y visualmente evidente. La mujer suele ignorar cuando su vulva se ingurgita o aumenta la vasocongestión genital y hasta, algunas veces, puede no tener conciencia de su lubricación. Todas estas expresiones biológicas, al ser más difusas y ocultas en las mujeres, pueden pasar desapercibidas y emular un trastorno de la excitación sexual o un trastorno del deseo. Esto explica, en parte, como la excitación sexual femenina tiene la necesidad de un entorno y una pareja que logre despertar sensaciones y sentimientos asociados al deseo sexual (1). Trastorno de Excitación sexual femenino Reconceptualización de la respuesta sexual femenina El modelo tradicional de la respuesta sexual humana (RSH) descripta por Masters y Johnson y Helen Singer Kaplan fue un extraordinario avance hace más de 40 años. El deseo sexual fue descrito como la primera fase de la RSH, precediendo las fases de excitación, orgasmo y resolución. Esta descripción de un proceso progresivo, invariable y lineal, de fases discretas, pone el foco en los fenómenos fisiológicos de excitación y vasocongestión genital por sobre los conceptos de experiencia subjetiva; esto a limitado la evaluación y el manejo de los problemas sexuales femeninos (1). Después de mucho tiempo de estar imbuidos de la tradicional descripción de la Respuesta Sexual Humana donde las fases deseo, excitación, orgasmo y resolución se suceden linealmente, comenzaron a describirse modelos más dinámicos como este de Graziottin (2001) (Figura 2). Históricamente mujeres con trastornos del deseo o de la excitación sexual asociados a baja concentración de testosterona plasmática por la edad y la menopausia, por algunas medicaciones o por EDITORIAL SCIENS // 11

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