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Psicofarmacología 54

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Revista Latinoamericana de psicofarmacología y neurociencia.

Psicofarmacología 9:54, Febrero 2009 Introducción El dolor de cabeza es un síntoma tan frecuente que algunos epidemiólogos han determinado que el 70% de la población general ha sufrido esta situación, al menos una vez, durante el año anterior. Una alternativa muy diferente la presentan algunas personas que sufren cefaleas todos los días, o casi todos los días. Al respecto se podría hablar de una cefalea crónica diaria y en este caso conviene dejar establecidas algunas definiciones. La cefalea crónica diaria es una cefalea persistente que dura más de 4 horas por día, aparece más de 15 días por mes, desde hace 3 meses o más, y puede verse en pacientes que en su mayoría, habían sufrido anteriormente de algunas de las siguientes patologías: migraña, cefalea del tipo tensión o hemicránea paroxística. El término cefalea crónica diaria, es un vocablo descriptivo y no un diagnóstico específico (1). El 4 al 5% de la población general sufre de dolor de cabeza diario o casi diario. Esta cifra está indicando un severo impacto psicológico, social y económico sobre un número considerable de personas, lo cual debería implicar una atención prioritaria de parte de las organizaciones dedicadas a la salud pública. Esta cefalea diaria es el principal motivo de consulta en los centros especializados en dolor de cabeza. Estos pacientes requieren un cuidadoso manejo para evitar el exceso de prácticas inadecuadas y de fármacos innecesarios y debería extremarse la búsqueda de situaciones comórbidas como depresión y ansiedad. Estos dolores de cabeza tan frecuentes están conformados por situaciones diversas y exigen enfoques también diferentes para su estudio y tratamiento. Cefaleas crónicas diarias Entre las cefaleas crónicas diarias, hay que mencionar a las siguientes: 1. Migraña crónica. 2. Cefalea crónica del tipo tensión. 3. Cefalea diaria persistente desde el comienzo. 4. Cefaleas postraumáticas. 5. Hemicránea continua. 6. Hemicránea crónica paroxística. 1. Migraña crónica A partir de las definiciones establecidas en el Congreso de la Sociedad Internacional de Cefaleas, Roma, septiembre 2003 (2), se considera que la migraña crónica es una cefalea migrañosa, que atormenta al paciente 15 o más días por mes desde hace más de tres meses, sin que haya exceso de medicación. La historia clínica y los exámenes físico y neurológico no Criterios diagnósticos A) Cefalea que cumple los criterios de una Migraña sin Aura. B) Cefalea que tiene al menos dos de las siguientes características: 1) unilateral. 2) pulsátil. 3) dolor de intensidad moderada a severa. 4) se agrava con la actividad física rutinaria. C) Durante la cefalea hay por lo menos uno de los siguientes síntomas: náuseas y/o vómitos. fotofobia. sonofobia. D) No hay otras alteraciones a las que pueda ser atribuída. hacen sospechar otras alteraciones estructurales y en caso de que surgiere la sospecha de una alteración de otro tipo, debe ser descartada por los exámenes apropiados. Cuando hay exceso de medicación, no queda claro si puede encasillarse en “migraña crónica” a los casos que han suspendido la medicación hace dos meses o más y continúan con cefalea frecuente. En la mayoría de los individuos, la migraña crónica se desarrolla a partir de una migraña episódica, lo más frecuente es que es que sean pacientes que han sufrido migrañas episódicas desde los 20 a 30 años de edad y después de 5 a 10 años, la frecuencia se incrementa paulatinamente hasta llegar a una cefalea diaria o casi diaria de intensidad mediana a moderada, que puede abarcar la cara y el cuello y acompañarse de episodios de migraña aguda. Estos pacientes suelen tener una historia familiar de depresión, ansiedad o alcoholismo. Los individuos afectados, usualmente, tienen una variedad de situaciones comórbidas: depresión, pánico, enfermedad bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo, síndrome de vejiga irritable, trastornos del sueño o posible fibromialgia. El 80% toma fármacos en exceso y esto produce en forma secundaria gastritis o insuficiencia renal (relacionada a antiinflamatorios no esteroideos) o enfermedad fibrótica (relacionada a derivados ergóticos). Entre los pacientes que sufren cefalea crónica diaria, el 78% son migrañas crónicas y hay una alta incidencia de historia familiar de cefaleas. Algunos piensan que la evolución desde migrañas episódicas a migrañas crónicas se debería a que estas personas tienen un sistema nervioso más vulnerable a los factores precipitantes de la migraña y que deberían controlarse los ataques desde el comienzo para evitar que se establezca una facilitación de la respuesta dolorosa. Otro mecanismo productor de esta cronicidad es el abuso de fármacos narcóticos, con cafeína o con ergotamina. Menos peligrosos son los antiinflamatorios no esteroideos, el acetaminofeno, la aspirina y los triptanos. 2. Cefalea crónica del tipo tensión Esta es una cefalea que se produce 15 o más días por mes desde hace más de seis meses y que suele ser bilateral, opresiva, de intensidad mediana a moderada, no empeora con la actividad, y en general no hay vómitos; si se acompaña de sonofobia, náuseas o fotofobia, hay uno sólo de estos tres síntomas y nunca los tres. Sólo del 3 al 15% de los pacientes que sufren de esta cefalea crónica, dicen haberla desarrollado a partir de cefaleas episódicas. La cefalea del tipo tensión crónica es una de las más comunes e importantes de las cefaleas primarias y representa un problema considerable en la salud y desde el punto de vista socioeconómico. La contractura aumentada de los tejidos miofaciales pericraneanos a la palpación manual, es el hecho anormal más prominente en pacientes con cefalea del tipo tensión crónica. Los progresos en la neurobiología molecular del dolor y un aumento en el número de estudios de la cefalea del tipo tensión, han incrementado nuestro conocimiento acerca de los mecanismos subyacentes en el dolor de cabeza crónico (3). Asimismo, el descubrimiento de que neurotransmisores y neuromoduladores, tales como el oxido nítrico, el péptido relacionado con el gen calcitonina, la sustancia P, el neuropeptido Y y el polipéptido intestinal vasoactivo, están EDITORIAL SCIENS // 17

Dra. Bibiana Saravia, Dr. Héctor A. Zavala involucrados en el proceso doloroso, generan una nueva visión para la comprensión de la biología del dolor crónico de cabeza. Para explorar la neurobiología del dolor crónico en el humano es necesario utilizar los avances efectuados en investigación básica. 3. Cefalea diaria persistente desde el comienzo New daily-persistent headache (NDPH) Este tipo de cefalea desde su comienzo aparece en forma diaria, o a lo sumo, demora 3 días en tornarse diaria; no remite, el dolor es bilateral, opresivo, tirante y de intensidad mediana a moderada. Puede acompañarse de fotofobia, fonofobia y leve náusea. Términos utilizados previamente: Cefalea Crónica de novo; Cefalea Crónica de Comienzo Agudo. La denominación de new daily persistent headache fue acuñado por Vanast en 1986 (4) y Silberstein estableció pautas sobre su nosología (5). Se recomienda hacer el diagnóstico diferencial con: cefalea por hipotensión de líquido céfalo raquídeo; cefalea por aumento de la presión del líquido céfalo raquídeo; cefalea post-traumática; cefalea por infecciones (especialmente infecciones virales) (6). identificaron el virus de Epstein Barr en la secreción orofaringea en 20 de 32 pacientes con NDPH, en otro grupo de pacientes se identificó mononucleosis; 84% de los pacientes que sufren NDPH podrían tener infección activa de Epstein Barr. Pueden presentarse dos formas de esta entidad: una se soluciona espontáneamente después de varios meses, independientemente de la medicación utilizada, y otra es refractaria a todo tratamiento (7). En síntesis, es una cefalea que desde el comienzo se presenta en forma diaria y sin remisiones, si bien suele iniciarse en forma aguda, en algunos casos, puede admitirse que se haya desarrollado hasta en tres días. No hay buenos datos sobre su prevalencia, pero se supone que no suele ser muy frecuente. Criterios diagnósticos A) Cefalea que, desde hace por lo menos 3 meses, llena los criterios B a D. B) Cefalea diaria y que no remite desde que comenzó. C) El dolor tiene, al menos, dos de las siguientes características: 1) Bilateral. 2) Calidad opresiva y tirante (no pulsátil). 3) Intensidad mediana a moderada. 4) No se agrava con la actividad física rutinaria como caminar, o subir escaleras. D) El dolor tiene: 1) No más de uno de estos síntomas: fotofobia, sonofobia o leves náuseas. 2) Nunca vómitos ni náuseas severas. E) No puede ser atribuido a otra alteración. 4. Cefaleas postraumáticas Es a menudo parte del síndrome post traumático que incluye a una variedad de síntomas tales como alteraciones del equilibrio, disminución de la concentración y de la capacidad laboral, irritabilidad, depresión, alteraciones del sueño. Suele desarrollarse en los 7 días siguientes al trauma y está presente desde hace más de tres meses. Estas cefaleas crónicas post traumáticas, suelen estar dependiendo de la actividad legal emprendida para obtener una compensación y en algunas oportunidades mejoran después de finalizar el trámite legal. Criterios Diagnósticos A) Cefalea sin características típicas, que llena los requisitos B a D. B) Trauma cefálico con, por lo menos, uno de los siguientes: 1) Pérdida de conciencia de más de 30 minutos. 2) Escala de Coma de Glasgow menor a 13. 3) Amnesia post traumática de más de 48 horas. 4) Imágenes demostrando lesión traumática cerebral (hematoma cerebral, hemorragia intracerebral o subaracnoidea, contusión cerebral y/o fractura de cráneo). C) La cefalea se desarrolla dentro de los 7 días del traumatismo o después de recuperar la conciencia. D) La cefalea persiste desde hace más de tres meses. 5. Hemicránea continua Es un tipo poco frecuente de cefalea crónica diaria, que responde al tratamiento con indometacina. Es una cefalea fluctuante, estrictamente unilateral, de intensidad moderada a severa, casi nunca cambia de lugar, suele asociarse a sensación de pinchazo o sacudida, muchos pacientes experimentan náuseas, fotofobia o sonofobia, puede haber síntomas disautonómicos como ptosis, miosis, lagrimeo y rinorrea. Los movimientos cervicales no la desencadenan pero la empeoran. 6. Hemicránea crónica paroxística Está caracterizada por crisis dolorosas asociadas a síntomas similares al cluster pero más cortas: 2 a 30 minutos; más frecuentes: 5 por día; predominan en mujeres y mejoran con indometacina. Suelen acompañarse de inyección conjuntival y lagrimeo, congestión nasal, edema palpebral, sudoración facial, miosis y/o ptosis ipsilateral. Criterios Diagnósticos A) Al menos 20 ataques que llenen los requisitos B a D. B) Ataques de dolor severo, unilaterales, toman las zonas orbitarias, supraorbitarias o temporales y duran 2 a 30 minutos. C) El dolor debe ser acompañado de al menos uno de los siguientes síntomas: 1) Inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo. 2) Congestión nasal ipsilateral y/o rinorrea. 3) Edema palpebral ipsilateral. 4) Sudoración ipsilateral en frente y cara. 5) Miosis y/o ptosis ipsilateral. D) Los ataques tienen una frecuencia mayor a cinco por día aunque pueden aparecer ataques de menor frecuencia. E) Los ataques se previenen completamente con dosis terapéuticas de indometacina. F) No pueden ser atribuidos a otras alteraciones. El tratamiento con indometacina debe comenzarse en dosis bajas y se puede llegar a 150 mg diarios por vía oral o rectal o 100 mg inyectables; conviene indicar simultáneamente protectores gástricos. La historia clínica y el examen no deben sugerir las situaciones descriptas en los grupos 5 a 12 de la Clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas (alteraciones estructurales) y si las sugiriesen, deben ser descartadas por investigaciones apropiadas. El comienzo de los síntomas suele ser en la vida adulta, aunque se han comunicado en niños. Se han descripto algunos casos de coexistencia de Hemicránea Paroxística con Neuralgia Trigeminal (Síndrome de Hemicránea Paroxística - Tics) y no está aún clara su fisiopatología. Hay Hemicráneas Paroxísticas Episódicas y Crónicas, en este último caso debe haber por lo menos un año sin remisiones 18 // EDITORIAL SCIENS

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