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Psicofarmacología 54

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Revista Latinoamericana de psicofarmacología y neurociencia.

Psicofarmacología 9:54, Febrero 2009 é Sección Ética Por el Profesor Doctor Luis Allegro Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, AMA. Momentos estelares de la investigación del padecimiento humano El descubrimiento del poder patógeno de lo inconsciente Tanto en el campo biológico como en el psicopatológico han aparecido grandes descubrimientos que han cambiado radicalmente el panorama del tratamiento de la enfermedad y del padecimiento humano. A continuación se detallan algunos nombres que justifican la afirmación de este concepto. Edward Jenner nació el 17 de mayo de 1749 y falleció un 26 de enero de 1823 en la localidad de Berkeley. Fue un afamado médico rural que descubrió la vacuna antivariólica que permitió combatir la viruela que se había propagado como epidemia en varios continentes. William Harvey (Folkstone, 1 de abril de 1578 - Londres, 3 de junio de 1657) fue médico, fisiólogo y embriólogo inglés. Los conceptos de Galileo introducidos en las diferentes ramas de la investigación científica invadieron el área de lo biológico por la aplicación de los principios mecánicos en los fenómenos vitales, estableciendo las bases de la fisiología moderna. Harvey aportó al descubrimiento de la circulación sanguínea. Joseph Lister (n. 5 de abril de 1827 – m. 10 de febrero de 1912) fue cirujano y, además de ser uno de los primeros que utilizó el microscopio, descubrió que la putrefacción de las heridas quirúrgicas eran causa de gran mortalidad en los hospitales. Se le ocurrió que por el uso del calor aplicado a los instrumentos quirúrgicos podría evitar dichas infecciones. Con esto desarrolló la práctica quirúrgica de la asepsia y de la antisepsia. En 1865, Lister, con el descubrimiento de los antisépticos, contribuyó a iniciar la “era de la asepsia” en el ámbito quirúrgico. Louis Pasteur (27 de diciembre de 1822 - 28 de septiembre de 1895) fue un químico francés cuyos descubrimientos resultaron de gran importancia en diversos campos de las ciencias naturales, como en la química y en la microbiología. Es reconocida mundialmente su técnica distinguida como pasteurización. Pasteur obtuvo vacunas eficaces contra el cólera de los pollos, el ántrax y la erisipela del cerdo. Quizás la más importante ha sido la vacuna contra el virus de la rabia. Sir Alexander Fleming (6 de agosto de 1881 – 11 de marzo de 1955) fue un científico escocés que se hizo famoso por descubrir la proteína antimicrobiana llamada lisozima y la penicilina obtenida del hongo Penicillium chrysogenum. Esto dio origen a los antibióticos que cambiaron el panorama en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Henri Laborit (Hanoi 21 de noviembre de 1914 - París 18 de mayo de 1995), individualmente o en equipo, realizó diversos estudios y descubrimientos médicos, trabajó en la experimentación biológica de los tranquilizantes, al tiempo que desarrolló técnicas depuradas de hibernación artificial y estudió los psicotrópicos con fines terapéuticos. Durante la Segunda Guerra Mundial alcanzó notoriedad en el campo de la medicina por el empleo con éxito de la clorpromacina en las operaciones quirúrgicas y en el tratamiento de la esquizofrenia. Con esto se inició la era de los psicofármacos. En psicopatología: el primer síntoma que desapareció concientizando la vivencia inconsciente El psicoanálisis comienza con Freud. Un momento estelar de este comienzo fue cuando su mentor y amigo Dr. Joseph Breuer lo pone en contacto con la paciente Anna O., cuyo verdadero nombre era Bertha Pappenheim. Esta, que había sido paciente de Breuer desde 1880 hasta 1882, tenía 21 años y se había dedicado muy devotamente a la atención de su padre enfermo. Al fallecer su padre, Anna comenzó con una serie de padecimientos muy difíciles de sistematizar por ser inusuales y extraños: anestesia de manos y pies, parálisis parciales, convulsiones espasmódicas, alucinaciones visuales, etcétera. Pero lo que se destacó en esta sintomatología fue un rechazo total de la comida y especialmente de la bebida lo que hizo temer seriamente por su vida. El diagnóstico de Breuer fue “histeria”, como se daba en llamar en aquella época a lo que hoy conocemos como síntomas o signos de conversión. Eran síntomas físicos pero sin patología orgánica que los explique. Una de las características de Anna era que se sumía espontáneamente en estados de hipnosis, conocidos como “estados hipnoides” (en los cuales ella podía referir sus fantasías y experiencias: tanto las actuales –de ese momento– como las de su infancia). El hecho clínico importante fue que Anna, al despertar de dichos trances hipnoides, experimentaba un mejoramiento importante de sus síntomas. Por este motivo, ella –que poseía una formación intelectual alta– llamó a esas experiencias con el nombre de “limpieza de chimenea” o –dado que conocía inglés– “talking cure” (“la cura por la palabra”). El gran descubrimiento Justamente fue en una de esas “limpieza de chimenea” cuando sobrevino el momento importante del descubrimiento del efecto patógeno de lo inconsciente. El relato de Breuer al respecto está publicado en las Obras Completas de S. Freud (E. Amarrortu, Tomo II, Anna O.). Con el deseo de exponer dicho descubrimiento con mayor claridad, he pautado dicho relato por pasos: Breuer refirió: “La primera vez que por una declaración casual, no provocada, en la hipnosis del anochecer desapareció un síntoma que ya llevaba largo tiempo, quedé muy sorprendido. 1) En el verano hubo un período de intenso calor, 2) y la paciente sufrió mucho a causa de la sed, 3) entonces, y sin que pudiera indicar razón alguna, de pronto se le volvió imposible beber, 4) Tomaba en su mano el ansiado vaso de agua, pero 5) tan pronto lo tocaban sus labios, lo arrojaba de sí como si fuera una hidrofóbica. 6) Era evidente que durante esos segundos caía en estado de ausencia. 7) Sólo vivía a fuerza de frutas, melones, etcétera, que le mitigaban su sed martirizadora. 8) Cuando esa situación llevaba ya unas seis semanas, se puso a razonar en estado de hipnosis acerca de su dama de compañía inglesa a quien no amaba, y refirió entonces con todos los signos de la repugnancia cómo había ido a su habitación; ahí vio a su perrito, ese asqueroso animal, beber de un vaso (en el mismo vaso que usaba la dama inglesa). Ella- Ana O.- no dijo nada pues quería ser cortés. Tras dar todavía enérgica expresión a ese enojo que se le había quedado atascado pidió de beber, tomó sin inhibición una gran cantidad de agua y despertó de la hipnosis con el vaso en los labios. Con ello la perturbación desapareció para siempre”. Breuer llamó catarsis, del griego referido a "limpieza", a estos estados de recuperación espontánea. Según varios historiadores del psicoanálisis y de la vida de S. Freud, este fue el primer episodio en el que “la toma de conciencia –o concientización– de una vivencia inconsciente” produjo una mutación clínica significativa: la primera vez que se pudo comprobar que una noxa de carácter psíquico provocaba síntomas físicos como lo fue esa forma de hidrofobia. La evolución posterior de Anna hizo que su tratamiento fuera continuado por S. Freud. Más adelante se convirtió en una persona muy respetada. Fue la primera mujer asistente social de Alemania con su propio nombre. Murió en 1936. Siempre será recordada por su valor histórico en el conocimiento de la personalidad humana. Prof. Dr. Luis Allegro Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina, A.M.A. Miembro del Consejo Académico de Ética en Medicina, Academia Nacional de Medicina. Ex Profesor Titular de Psicopatología y Psiquiatría, Universidad de Rosario. Full Member of the International Psychoanalytic Association. EDITORIAL SCIENS // 7

Psicofarmacología 9:54, Febrero 2009 Dra. Adriana Sánchez Toranzo Médica Psiquiatra. Docente Adscripta en Farmacología, 1ª Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). Integrante del Grupo Universitario de Psicofarmacología, Fundación de Estudios Farmacológicos y de Medicamentos (FEFyM). E-mail: asancheztoranzo@yahoo.com Fecha de recepción: 14 de octubre de 2008 Fecha de aceptación: 21 de diciembre 2008 Endofenotipos de Distimia: uso racional de psicofármacos Endophenotypes of Dysthymia: Rational Use of Psychiatric Drugs Resumen El trastorno distímico es una patología subdiagnosticada, que genera un malestar clínicamente significativo con deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de un individuo. La interrelación entre la genética y la influencia ambiental hace que surjan determinadas etiologías de un trastorno psiquiátrico, que se manifiestan con características clínicas diferentes. A éstas las llamamos “características endofenotípicas”. El endofenotipo determinará también una genética psiquiátrica particular, resultante de la relación que haya entre éste y el pool génico del individuo en cuestión, como así también una respuesta a los fármacos utilizados durante el tratamiento. En la Distimia el afrontamiento maladaptativo es un síntoma central; genera sentimientos negativos llevando a la deserción, fracaso o aumento de la respuesta fisiológica al estrés. La diferente modalidad de afrontamiento, predominando o no la ansiedad como síntoma capital, genera dos endofenotipos de esta patología: Distimia Ansiosa (con ansiedad) y Distimia Anérgica (sin ansiedad). Entre los endofenotipos, las diferencias se reflejan en tratamientos específicos: para la Distimia Anérgica se debe modular el sistema noradrenalina/dopamina. Los IRSS no serían la primera elección. Sí, en cambio, fármacos como el bupropion, la venlafaxina, la amisulprida y los antidepresivos tricíclicos; en la Distimia Ansiosa, se deben utilizar antidepresivos que mejoren la neurotransmisión noradrenérgica/serotoninérgica; los Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina y la Noradrenalina (SNRI) tienen una mejor respuesta que los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (IRSS), aunque estos también otorgan una buena alternativa. Palabras clave Distimia Anérgica, Distimia Ansiosa, noradrenalina, dopamina, serotonina. Abstract Dysthymic disorder is an underdiagnosed pathology characterized by clinically significant distress, and impairment in the social, occupational, or other important areas of activity of an individual. The interrelationship between genetics and the environmental influence cause the emergence of certain etiologies from a psychiatric disorder, which manifest with different clinical characteristics. These are called “endophenotypic characteristics”. The endophenotype will also determine a particular psychiatric genetics, which results from the relationship between it and the gene pool of the individual in question, as well as a response to the psychiatric drugs used during the treatment. Within dysthymia, maladaptive coping is a central symptom; it generates negative feelings that lead to desertion, failure, or to an increase in the physiological response to stress. Each coping modality, whether anxiety prevails as the central symptom or not, generates two endophenotypes of this pathology: Anxious Dysthymia (dysthymia with anxiety) and Anergic Dysthymia (dysthymia without anxiety). Among the endophenotypes, differences are reflected in specific treatments: in the case of Anergic Dysthymia, the noradrenaline/dopamine system has to be modulated. SSRIs would not be the first choice, but rather, drugs such as bupropion, venlafaxine, amisulpride and tryciclic antidepressants; for the treatment of Anxious Dysthymia, antidepressants have to be used that improve the noradrenergic/ serotoninergic neurotransmission; Serotonin and Noradrenalin Reuptake Inhibitors (SNRIs) have a better response than Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs), although the latter also provide a good alternative. Key words Anergic Dysthymia, Anxious Dysthymia, noradrenalin, dopamine, serotonin. Puede consultar otros artículos publicados por los autores en la revista psicofarmacología en www.sciens.com.ar EDITORIAL SCIENS // 9

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