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Psicofarmacología 55

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dr. Diego Cohen

Dr. Diego Cohen Introducción El trastorno límite de la personalidad (TLP) se presenta como un problema importante en el campo de la salud pública (comorbilidad con trastornos por somatización, enfermedades psicosomáticas, utilización de servicios de emergencia, internaciones, etcétera), individual y familiar (disrupción de los vínculos, homicidio, suicidio, accidentes, etcétera). Se trata tal vez de uno de los trastornos más frecuentes del eje II, DSM-IV (1) con una prevalencia estimada en la población general del 2% (más del doble respecto de la esquizofrenia y algo mayor respecto del trastorno bipolar tipo I, que tiene una prevalencia entre el 0,4 al 1, 6%). Stone (2, 3, 4) estima que el 10% de los pacientes con TLP se suicidarán y un gran número de ellos tendrán “especialidades conductuales” (5) tales como conductas de automutilación de gravedad diversa. La comorbilidad con otros trastornos es alta, en especial abuso de sustancias, trastornos afectivos, trastornos por ansiedad y desórdenes psicóticos breves (6, 7). A partir de los años setenta, el TLP comienza a ser un trastorno “compartido” por otras disciplinas ya que en sus comienzos fueron los psicoanalistas quienes con mayor frecuencia abordaban estos casos complejos (Cuadro 1). Surgen entonces los intentos de tratamiento farmacológico de estos pacientes en análisis, mediante el uso de antipsicóticos (AP), en aquella época fundamentalmente clorpromazina, con resultados alentadores pero muy breves en duración (8). Paralelamente, se realizan estudios neurobiológicos con foco en la relación. 1- TLP-trastornos afectivos: a) estudios de latencias REM, b) test de dexametasona y c) test TRH/TSH como los más representativos. 2-TLP-trastornos psicóticos: a) pruebas neurofisiológicas: movimientos oculares de persecución lenta y potenciales evocados, b) bioquímicas: medición de ácido homovalinico (HVA) en plasma y c) challenges farmacológicos: respuesta a la prueba con anfetaminas (síntomas psicóticos) y respuesta disforica asociada a la administración de metilfenidato. 3- relación TLP con la impulsividad/agresión: a) bioquímicas: dosaje de ácido 5-hidroxi-indol-acético en liquido céfaloraquídeo (5-OHIA en LCR), receptores de serotonina (5-HT) en plaquetas; b) pruebas farmacológicas: respuesta de prolactina (PRL) frente a la administración de d-fenfluramina y respuesta al agonista 5-HT metil-cloro-fenilpiperazina (m- CPP). Se podrían citar muchas investigaciones más hasta llegar a tiempos más actuales con la explosión de la imaginería y el importante campo de estudio de las emociones en TLP y de las secuelas de experiencias adversas tempranas ocurridas en la temprana infancia (9, 10, 11, 12, 13). Todos estos estudios, investigaciones y propuestas condujeron al uso cada vez más aceptado de psicofármacos como complemento del tratamiento del TLP. Al mismo tiempo tal vez se ha caído en un “babel” psicofarmacológico: se observa como en ningún otro campo de la terapéutica psiquiátrica el empleo de todos los grupos de drogas desde las antiguas clasificaciones de Delay y Deniker hasta las más modernas. Esta situación puede ser parcialmente revertida mediante las recomendaciones de las guías prácticas editadas por la American Psychiatric Association (APA) (14). Es un intento de alcanzar una polifarmacia racional frente a la observación (personal) de cierta irracionalidad en el tratamiento psicofarmacológico en este grupo de pacientes graves. Son, por lo tanto, objetivos del presente trabajo: a) presentar el uso de estas guías como recomendaciones; b) establecer conclusiones para el tratamiento psicofarmacológico en base al punto anterior y c) dar un punto de vista crítico acerca de las recomendaciones. Organización de las recomendaciones de tratamiento Las pautas de tratamiento se encuentran organizadas de la siguiente manera: a) algoritmos de tratamiento y b) aplicación a un modelo dimensional psicopatológico que incluye rasgos de personalidad patológicos y estados, es decir, trastornos transitorios de comorbilidad del eje I (1). Algoritmos (árbol de decisión): representan diagramas de un conjunto de acciones con sus posibilidades y los valores de resultados en forma de listas; se utilizan para analizar un proceso de decisión (15, 16). Esta metodología ha sido aplicada en las recomendaciones clínicas en relación con el concepto de medicina basada en la evidencia. Los criterios de administración de fármacos se encuentran organizados en función de nivel un A de evidencia: apoyado por dos o más estudios aleatorizados, controlados con placebo, doble ciego. Nivel B: apoyado por al menos un estudio aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego. Nivel C: apoyado por estudios abiertos, reporte de casos o estudios que no reúnan las características de A y B (16). La aplicación de estos algoritmos a la práctica clínica farmacológica del TLP intenta dar una respuesta a los siguientes interrogantes: 1) ¿Cuál es la eficacia relativa de las diferentes aproximaciones farmacológicas respecto de las dimensiones conductuales del TLP? 2) ¿Cuál es la eficacia relativa de las diferentes combinaciones de fármacos y de las estrategias de combinación para generar un aumento de la respuesta y cuál es la eficacia de esta última estrategia comparada con el tratamiento con un solo agente? 3) ¿Cómo afecta la respuesta al tratamiento la presencia de ciertas conductas frecuentes en el TLP, como el síndrome de automutilación y el abuso de sustancias? 4) ¿Cuál es la duración mínima de tratamiento y el menor rango de dosis óptimo para el tratamiento? 5) ¿Cuáles son las indicaciones para discontinuar un tratamiento farmacológico efectivo en TLP? 6) ¿Son más efectivos y tolerados en el TLP los antipsicóticos (AP) típicos o atípicos? 7) ¿Cuán eficaces son los estabilizadores del humor en TLP y qué tipo de pacientes se beneficiarían de este tratamiento? 8) ¿Cómo se debe limitar la administración de benzodiazepinas (BZD) en TLP? 10 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 9:55, Abril 2009 Organización de las dimensiones conductuales, diferenciación rasgo-estado El modelo dimensional postula, en esencia, que los trastornos de la personalidad reflejan variantes desadaptativas de rasgos normales de la personalidad que se distribuyen en un continuo (17, 18). Los rasgos representan patrones característicos, es decir agrupaciones o clusters conductuales complejos relacionados con mecanismos cognitivos, sociales y emocionales. Los desórdenes se presentan cuando estos rasgos de personalidad interfieren en forma importante con el funcionamiento social y/o ocupacional. El TLP puede ser conceptualizado por medio de dimensiones psicobiológicas en un continuo que va del eje I al eje II (1). El grado más intenso de estas dimensiones se organiza psicopatológicamente a través de los principales trastornos “funcionales” del eje I: desórdenes psicóticos, trastornos afectivos, trastornos por ansiedad, trastornos en el control de los impulsos y trastorno por abuso de sustancias. El tratamiento psicofarmacológico se organiza en función de tres dimensiones básicas: 1-inestabilidad afectiva/disforia/depresión/ansiedad de separación; 2-impulsividad/agresión y 3-organización cognitiva/perceptual (Cuadro 1). Algoritmo para el tratamiento de la dimensión afectiva En el paciente se presentan o predominan síntomas de desregulación afectiva: estados depresivos breves, disforia, sentimientos significativos de soledad cuando creen ser rechazados por los otros, enojo intenso e inapropiado e irritabilidad bajo la forma de estado de mal humor (Cuadro 2). El tratamiento inicial es la administración de un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina (IRSS) o similar (19, 20, 21, 22). En mi experiencia y la de otros (23, 13), ha sido útil también la administración de clorimipramina a pesar de ser un tricíclico (ATC). La ventaja de los IRSS en esta población especial de pacientes es la mayor seguridad en caso de intento de sobredosis, el perfil de efectos secundarios respecto de ATC o inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). La fluoxetina ha demostrado ser útil frente al humor depresivo, la labilidad afectiva, la conducta impulsiva, la automutilación y hasta algunos casos con síntomas psicóticos. Debido a que la dimensión afectiva representa, en parte, un rasgo se debe considerar la posibilidad de un tratamiento lo suficientemente prolongado y una evaluación CUADRO 1 Modelos en TLP Psicobiológico Psicoanalítico Dimensional - impulsividad - inestabilidad afectiva Constitucional Ambiental Dinámico Categorial constante ya que, en cierta medida, los rasgos de carácter no se presentan como target de los psicofármacos, ya que se consolidan en la organización de la personalidad. Quizá sea posible que las drogas IRSS impacten en dimensiones del temperamento que predisponen al paciente al desarrollo de esta desregulación afectiva (24). Las guías de la APA señalan que se debe ser cauto para suspender un tratamiento con IRSS en pacientes que especialmente fracasaron en tratamientos previos y que el juicio clínico debe guiar la decisión. Sugieren al menos evaluar el tratamiento durante 12 semanas. La ineficacia que algunos clínicos señalan con el uso de drogas IRSS para el tratamiento de la inestabilidad afectiva y la depresión podría estar basada en la consideración neurobiológica de componentes colinérgicos en dicha desregulación; se cree que la neurotransmisión colinérgica (NT ACH) estaría aumentada en áreas cerebrales. Se realizaron pruebas de infusión de agentes procolinérgicos, como la fisostigmina, y se observó que los síntomas afectivos empeoraban; tal vez estas hipótesis apoyen el uso de la clorimipramina (debido a cierto efecto anticolinérgico central) y la eficacia de esa droga observada por algunos psiquiatras en nuestro país en grupos de TLP refractarios a otros ATD (23, 25, 26, 27). En caso de falta de respuesta a fluoxetina, se debería considerar la administración de otro IRSS, ya que se ha observado que la mitad de los pacientes que no respondieron a fluoxetina, sí lo hicieron frente a la administración de sertralina (14). En situaciones en las cuales el paciente se presenta con intensa ansiedad, la administración de un IRSS puede no ser suficiente y en estos casos se deberá considerar la administración concomitante de BZD. Las guías basadas en un solo trabajo desaconsejan la administración de alprazolam debido CUADRO 2 Dimensión desregulación afectiva El paciente exhibe: labilidad del humor, sensibilidad al rechazo, enojo inapropiado e intenso, “arranques de mal humor”, síntomas depresivos. Tratamiento inicial: IRSS o antidepresivo relacionado Eficaz Mantener Eficaz Mantener Parcialmente eficaz Cambiar Segundo IRSS o antidepresivo relacionado Parcialmente eficaz Adicionar Dosis bajas de antipsicóticos (ira), clonazepam (ansiedad) (no eficaz) cambio a IMAO No eficaz No eficaz Eficaz Parcialmente eficaz No eficaz - Clonnieger y col. - Kernberg y col., Gunderson, Masterson, Giovachini - Paris y col. - Stone M y col. - DSM IV Mantener Adicionar litio, carbamazapina o valproato Cambiar En todos los modelos puede aplicarse el tratamiento farmacológico. Los porcentajes de eficacia son moderados. Modificado de “Practice Guideline for the Treatment of Patients whit Borderline Personality Disorders”, American Psychiatric Association, 2001. Pág. 71. EDITORIAL SCIENS // 11

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