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Psicofarmacología 55

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Dr. Diego Cohen a que,

Dr. Diego Cohen a que, sumado al efecto adictivo ya conocido, esta droga produjo en un grupo TLP reacciones paradojales y mayor “suicidabilidad” (28, 29), mientras que un solo trabajo también muy citado en la literatura, encontró buena respuesta a la administración de alprazolam en tres pacientes TLP muy graves que habían fracasado en todos los tratamientos anteriores con AP y ATD (30). En mi opinión, el aprazolam en dosis de 1 o máximo 2 mg/día especialmente en su formulación de liberación lenta, resulta una terapéutica útil si se controla bien el cumplimiento del tratamiento y se monitorea el potencial adictivo. Resulta esencial que al mismo tiempo el paciente se encuentre en algún programa de tratamiento de psicoterapia individual o grupal como aquellas recomendadas en la guías de la APA. La alternativa al alprazolam es desde ya la administración de clonazepam que, de acuerdo con ciertos autores, podría tener también un efecto antiimpulsivo (31). Si la estrategia de segundo ATD no obtiene una respuesta satisfactoria y si existe hostilidad intensa, rabia e irritabilidad, se deberá considerar la asociación de un IRSS con un AP. Los estudios hechos en la década de 1980 señalaban, como es de esperar, la respuesta a AP típicos, dosis bajas de haloperidol, trifluoperazina o tioridazina; el riesgo está relacionado con los efectos adversos extrapiramidales (EPM), en especial el uso transitorio que puede ser un factor asociado al desarrollo de disquinesias tardías; estos efectos pueden conducir a una baja tasa de cumplimiento a lo largo del tiempo (32, 29, 33, 34, 35). Los AP atípicos han comenzado a ser utilizados en la patología límite más allá de los síntomas psicóticos, por ejemplo; la quetiapina se ha mostrado eficaz tanto en los síntomas psicóticos como afectivos. La evidencia a partir de uno de los estudios publicados con esta droga por autores belgas estaría en un nivel C, se trata de un estudio abierto no controlado en dosis flexibles de quetiapina (100-800 mg) y en el cual el instrumento de evaluación consistió en una serie de escalas autoadministradas (36). Respecto de aripiparzol, un estudio que podría entrar en nivel B de 8 semanas de duración en dosis promedio de 15 mg/d, los autores encontraron buena respuesta tanto en los síntomas afectivos como en la irritabilidad (37). Otro trabajo con la misma droga pero de nivel C de evidencia, encontró una respuesta similar en los síntomas afectivos y de irritabilidad con favorable perfil de efectos secundarios (38). El uso de estos AP, en primer lugar, ponen en el centro del debate, aunque sea en forma preliminar, una de las premisas de la terapéutica racional, es decir, el uso del menor número de drogas posibles para evitar interacciones y efectos secundarios, ya que estos AP cubrirían un rango amplio de manifestaciones conductuales y de estados psicopatológicos presentes en el TLP. En segundo lugar, es un aporte más a la relación cerebro/mente en este particular trastorno, ya que se viene sosteniendo que la división entre cognición y emociones no es tan tajante y se plantea que ambas se encuentran inextricablemente relacionadas. Es central al procesamiento cognitivo-emocional en áreas cerebrales con alto grado de conectividad entre sí, llamados hubs (centros neurálgicos), esenciales para regular el flujo e integración de la información entre regiones cerebrales (39). Si esta estrategia de adición de AP resulta inefectiva, se contempla el uso de los antiguos IMAO. El empleo de estas drogas cuenta con un apoyo empírico amplio, sin embargo, no se trata de drogas de primera línea debido al riesgo cardiovascular en sobredosis y la atención al cumplimiento de restricciones dietarias y farmacológicas. En un subgrupo de pacientes TLP con el cuadro denominado depresión atípica, la fenelzina resultó especialmente efectiva al igual que los efectos sobre la impulsividad, reactividad del humor, irritabilidad, disforia y sensibilidad al rechazo. No se debe olvidar el tiempo de espera si el paciente se encontraba recibiendo un IRSS, especialmente con metabolitos activos de drogas de vida media prolongada como la fluoxetina (29, 35, 40). Si esta última estrategia resulta parcialmente eficaz o no eficaz, se asocia o cambia respectivamente a litio, carbamazepina o valproato. El litio cuenta con cierta evidencia basada en la investigación mediante trabajos aleatorizados en el tratamiento de la inestabilidad afectiva, en pacientes con trastornos de la personalidad, pero con escasa evidencia de utilización en TLP. De todas maneras, parece existir mayor respuesta a la impulsividad/agresión respecto de la dimensión afectiva. Se deberá tener muy en cuenta el margen terapéutico estrecho y los efectos adversos tiroideos (41, 42, 43). Dentro de los antiepilépticos (DAE), fueron evaluados la carbamazepina (CBZ) y el valproato (AV). No se encuentran dentro de la guía otros antiepilépticos como lamotrigina, topiramato y gabapentin, sobre los cuales me referiré luego brevemente. Respecto de la CBZ demostró eficacia frente a la impulsividad, el enojo y la suicidabilidad en pacientes TLP y cierto componente de personalidad histriónica asociada a depresión por abandono (44). Si bien la CBZ parece ser muy usada en nuestro país, tanto en pacientes ambulatorios como internados, se deberá prestar atención a la posibilidad de desencadenar episodios de depresión a forma melancólica y al efecto supresor de médula ósea (45). La depresión podría explicarse más allá de la susceptibilidad biológica hacia ese desorden, por la respuesta de la CBZ sobre la impulsividad, que probablemente el paciente utilizará en forma defensiva frente a sentimientos depresivos desenmascarados al disminuir la impulsividad por acción de la CBZ. El AV mostró una eficacia modesta frente al humor depresivo en un trabajo con un bajo número de pacientes (46). Las guías recomiendan precaución frente a estas dos drogas debido a la información escasa por falta de estudios más rigurosos, al menos hasta el año de su publicación. Respecto de las otras drogas antiepilépticas utilizadas (DAE), la evidencia para la lamotrigina es aún escasa. En un reporte de casos de Pinto et al. (47), mostró que esta droga producía beneficios importantes en un grupo de TLP refractarios a otros tratamientos previos y se observó buena respuesta frente a la inestabilidad afectiva, la disforia, los intentos reiterados de suicidio y la impulsividad. Los autores de este trabajo continúan una línea de evidencia que considera al TLP como una variante de los 12 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 9:55, Abril 2009 trastornos afectivos mayores (bipolaridad subumbral, cicladores ultrarrápidos con mala respuesta a los IRSS). El topiramato fue evaluado en un grupo de mujeres con TLP de acuerdo con criterios del DSM-IV en un estudio comparado con placebo, doble ciego en un rango de dosis de 25 a 200mg/día; observaron eficacia en somatización, sensibilidad interpersonal, ansiedad y hostilidad; adicionalmente evaluaron como útil el descenso de peso que se produjo en algunas pacientes (48). La oxcarbazepina también fue evaluada en un estudio abierto (nivel C de evidencia) en un pequeño grupo de pacientes TLP. Mostró eficacia en la reducción de la impulsividad, mejoría en las relaciones interpersonales, mayor estabilidad afectiva y menor grado de irritabilidad (49). En síntesis, comienzan a publicarse más trabajos con DAE en un subgrupo de pacientes con TLP con predominio de inestabilidad afectiva, y existe mayor evidencia para el topiramato respecto de lamotrigina basada en los estándares anteriormente indicados. EL uso de las DAE en el TLP se entrecruza con su empleo en la dimensión impulsividad/agresión, como se señalará más adelante. Algoritmo para el tratamiento de la impulsividad y los síntomas de descontrol conductual Este tipo de conductas abarca autoagresión: por ejemplo, automutilación, conductas riesgosas como promiscuidad sexual, abuso de sustancias, intentos de suicidio e irritabilidad. Zanarini propuso que el TLP se comporta como un trastorno del control de impulsos que guarda relación con otros trastornos como los de la alimentación, trastorno antisocial de la personalidad y trastorno explosivo intermitente. Estas conductas representan puestas en escena utilizando el sistema motor, del intenso dolor mental que sufren estos pacientes, debido en parte a factores hereditarios y en parte a la huella de experiencias tempranas traumáticas (50). El tratamiento comienza con un IRSS (Cuadro 3). Los estudios realizados con fluoxetina y sertralina señalan que los efectos frente a la impulsividad suelen ser independientes y aparecen más rápido en aquellos que mejoran la afectividad. Uno de los trabajos citados más importantes de nivel evidencia A mostró que la fluoxetina en dosis de 20 a 40 mg/día y luego de 2-3 meses de tratamiento, produjo un efecto sostenido y evidente frente a la impulsividad/agresión en un grupo de TLP comparado con placebo (los pacientes estudiados no tenían trastornos afectivos) (51). El tiempo de tratamiento en un paciente que ha respondido queda a juicio clínico, tal vez si la impulsividad se presenta como un rasgo, el tratamiento debe ser prolongado y no del todo efectivo. Si esta estrategia resulta inefectiva en forma parcial o total, se adiciona o cambia respectivamente a AP típicos (dosis bajas de haloperidol por ejemplo). Los AP típicos han demostrado utilidad reduciendo síntomas como enojo, irritabilidad, hostilidad y autoagresión. Se especula con un efecto inespecífico de los AP y se lo utiliza como adjunto al tratamiento. Considero que si se llega a esta fase del tratamiento, la regla fundamental debería ser utilizar dosis bajas de AP, en especial si el clíni- co elige haloperidol a fin de evitar EP, entre ellos disquinesias tardías, a las cuales los pacientes pueden ser más propensos por el uso intermitente que se observa en esta población; secundariamente pueden serlo por la sensibilidad al síndrome neuroléptico, es decir excesiva indiferencia afectiva, disminución de la actividad psicomotríz y un estado de desmotivación que en general los TLP no toleran. Tal vez por estos síntomas se observa un escaso cumplimiento a largo plazo con AP típicos, al igual que lo que ocurre en el tratamiento de la dimensión anterior (34). El litio puede considerarse una alternativa frente al fracaso de los tratamientos anteriores. Las sales de litio tienen un efecto antiagresivo y sedativo comprobado, ya hace algunos años en trastornos diferentes al TLP (41). Los trabajos pioneros de Cade (52) publicados en 1949 hablan a favor de esta droga como antiagresiva en pacientes maníacos y esquizofrénicos. El uso de DAE como el AV o la CBZ pueden ser una alternativa. Respecto del AV, la eficacia de esta droga en la agresión deriva de unos pocos trabajos con grupo control, reporte de casos y estudios abiertos a pesar que, de acuerdo con la opinión del autor de este trabajo, parece ser la droga de elección en nuestro país cuando se trata a pacientes TLP agresivos. La principal desventaja, en especial cuando se la emplea en mujeres, es el aumento de peso (53, 54, 55, 56). La CBZ mostró eficacia frente a la agresión en un grupo de pacientes TLP con síntomas afectivos, sin embargo en un estudio en el CUADRO 3 Dimensión Impulsión - Agresión El paciente exhibe impulsividad/agresividad, automutilación, o conductas de autodaño (por ejemplo, promiscuidad sexual, abuso de sustancias, compras compulsivas). Tratamiento inicial: IRSS (fluoxetina, 20-80 mg/día sertralina, 100-200 mg/día) Eficaz Mantener Eficaz Mantener Litio (inefectivo) cambio a carbamazepina o valproato Mantener Eficacia parcial o Adicionar Dosis bajas de antipsicóticos Eficacia parcial Adicionar Adicionar Eficaz Parcialmente eficaz Eficaz Antipsicóticos atípicos No eficaz No eficaz IMAO (inefectivo) asociar litio; cambiar a carbamazepina o valproato si litio no efectivo Mantener Cambiar Cambiar Modificado de “Practice Guideline for the Treatment of Patients whit Borderline Personality Disorders”, American Psychiatric Association, 2001. Pág. 72. EDITORIAL SCIENS // 13

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