Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.
Psicofarmacología 9:56, Junio 2009 Introducción El uso racional de psicofármacos en el adulto mayor resulta un tema de sumo interés en la actualidad y en el futuro próximo, ya que la pirámide poblacional se halla invertida y se espera para los próximos 50 años tener una importante población envejecida. Se estima para 2050, 9 mil millones de personas en el mundo, de los cuales 2.000 millones serán adultos mayores. La esperanza de vida al nacer será de 81 años en países desarrollados y 73 años en países en desarrollo: una de cada cinco personas en el mundo serán adultos mayores (1). El envejecimiento poblacional de la Ciudad de Buenos Aires aumentó significativamente en los últimos 50 años, de 7% a 16,8% según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC). Por estos motivos, es fundamental conocer acerca de los procesos biológicos y psicológicos del envejecimiento, así como de los psicofármacos y su farmacocinética y farmacodinamia, para dar lugar a un uso racional de la medicación, evitando la polifarmacia y la ocurrencia de interacciones en una población altamente medicada. El 25% de las prescripciones se destinan a mayores de 65 años; las ancianas utilizan conjuntamente hasta 9 medicamentos (2, 3), dando lugar a la polifarmacia. Hoy se considera polifarmacia al uso de más de 4 drogas simultáneamente. En un estudio realizado por las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud en EE.UU. sobre uso potencialmente inapropiado de medicaciones en adultos mayores (4) se plantea que el 28,8% de adultos mayores recibió al menos una de 33 medicaciones potencialmente inapropiadas. Aproximadamente el 5% de los adultos mayores recibió al menos una de 11 medicaciones clasificadas por un comité de expertos como “siempre evitables”, 13% recibió al menos una de cada 8 medicaciones que podrían ser raramente consideradas apropiadas, 17% recibió al menos una de 14 medicaciones que tienen alguna indicación pero no son frecuentemente utilizadas. Los porcentajes de consumo de medicación fueron mayores en mujeres (32.4%) que en hombres (24.2%) (4). Aunque no es considerado un trastorno por el DSM IV–Tr, hay una creciente cantidad de reportes en la literatura que sugieren que existe un aumento en la mortalidad y morbilidad asociado a la mala utilización de medicamentos con y sin receta: el 32% de los ancianos residentes en la comunidad está tomando un analgésico, el 8.9% está tomando un antidepresivo y el 10.4% está tomando una benzodiazepina. Wiseman et al. (5) sugiere que numerosos estudios hallaron que cada anciano toma un promedio de 4.5 fármacos prescriptos y 3.4 medicaciones de venta libre. Alrededor del 50% de los agentes muestreados se empleaban en forma incorrecta, con más frecuencia los psicofármacos, que produjeron numerosas interacciones medicamentosas. El 44% de los pacientes ambulatorios mayores de 60 años no informó a su médico general por lo menos una medicación prescripta. Un programa extenso para ancianos de alto riesgo (de 60 en adelante) identificó abuso de fármacos prescriptos en el 5% de los sujetos, cerca de 2/3 había comenzado antes de los 65 años y más del 90% hacía más de 5 años. El DSM-IV, en el capítulo Trastornos Relacionados con Sustancias incluye los trastornos secundarios a un medicamento. El término “sustancia” puede referirse a una droga de abuso, a un medicamento o a un tóxico, y los síntomas suelen estar relacionados con las dosis por prescripción médica o automedicación. Los medicamentos que ocasionan Trastornos Relacionados con Sustancias incluyen, entre otros, anestésicos, analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos, antimicrobianos, antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos, corticoesteroides, medicaciones gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroides, antidepresivos, hipnóticos, sedantes, ansiolíticos, disulfiram, y pueden dar lugar a múltiples patologías (DSM- IV) como delirium inducido por sustancias, demencia persistente inducida por sustancias, trastorno amnésico persistente inducido por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias, trastornos de ansiedad inducido por sustancias, trastorno sexual inducido por sustancias, trastornos del sueño inducido por sustancias. Excluyendo el suicidio, determinaron que ¾ partes de los pacientes admitidos debido a reacciones medicamentosas eran mayores de 60 años y el 18% correspondían a medicaciones de venta libre. Muchos medicamentos utilizados por los ancianos tienen el potencial de inducir tolerancia, síndrome de abstinencia y desarrollar consecuencias médicas negativas tales como alteraciones cognitivas, enfermedades renales y/o hepáticas. El 28% de las admisiones hospitalarias en EE.UU. de adultos mayores son el resultado de problemas medicamentosos, de los cuales el 70% son atribuidos a efectos adversos (6). Se ha considerado, irónicamente, que el incumplimiento es a veces la mejor protección del paciente contra el peligro de la polifarmacia (7). Para una adecuada prescripción psicofarmacológica y para evitar la polifarmacia con sus posibles consecuencias patológicas es necesario conocer la farmacocinética y la farmacodinamia en el anciano (8), así como los diferentes tipos de psicofármacos que se emplearán, considerando los estudios simples y multicéntricos realizados preferentemente en la población mayor. Muchas veces la población mayor queda excluida de estos estudios. La terapia farmacológica en los ancianos debe ser personalizada: inesperadas respuestas tales como hipersensibilidad, tolerancia y toxicidad deben ser anticipadas (9). La presencia de efectos adversos puede ser reducida por el mayor conocimiento médico y conciencia del problema (10). Farmacocinética de los psicofármacos en el adulto mayor Absorción: la absorción gastrointestinal de las drogas puede modificarse con la edad, de acuerdo con los siguientes fenómenos: la secreción basal, la acidez y la máxima secreción del jugo gástrico disminuyen con la edad. Con frecuencia existe hipotrofia o atrofia de la mucosa gástrica como consecuencia del pH aumentado del contenido gástrico y ello dificulta la absorción de fármacos que son ácidos débiles, así como la solubilidad de otros. Un pH más alcalino acelera el tiempo de vaciamiento gástrico, dificultando la absorción de los ácidos débiles e incrementando la absorción de las bases débiles, ya que llegan más rápidamente al intestino delgado donde se absorben. La aclorhidria también puede dificultar la absorción por razones similares. Drogas que modifican la motilidad gastrointestinal como los opiáceos, los anticolinér- EDITORIAL SCIENS // 27
Dra. Alicia Kabanchik gicos, o los antidepresivos dificultan la absorción en una forma más importante en los ancianos que en los jóvenes. La absorción del Ca ++ , Fe ++ , tiamina y vitamina B12, disminuyen con la edad, en coincidencia con la disminución de la actividad de los procesos de transporte activo (11), pudiendo generar depresiones por déficit de vitamina B12, ácido fólico, etcétera. La región digestiva-absortiva sufre cambios importantes en la vejez. Los ancianos consumen una considerable cantidad de antiácidos (algunos con aluminio) que pueden alterar la absorción de algunos psicotrópicos (12). Las personas mayores presentan motilidad intestinal y flujo sanguíneo disminuidos e incrementan el pH gástrico. Estos cambios relacionados con la edad podrían disminuir la absorción gastrointestinal de las drogas; sin embargo, la disminución de la motilidad intestinal resulta en un mayor tiempo de absorción, lo cual explica por qué la absorción de la droga no es cuantitativamente afectada por la edad (13). Aunque la absorción gastrointestinal esencialmente no cambia en el anciano sano (14, 15), las drogas anticolinérgicas y antiácidas, frecuentemente tomadas por los adultos mayores con alteraciones neurológicas, retrasan la absorción de otras medicaciones. Distribución: la edad aumenta el volumen de distribución de las drogas lipofílicas (fenotiazinas, benzodiazepinas) y disminuye el de las hidrosolubles (carbonato de litio), pues en el anciano disminuye proporcionalmente la masa corporal magra y aumenta la grasa (2). La masa y el agua corporal total disminuyen en la vejez y los lípidos aumentan entre un 25 y un 45% (16). Debido a que la mayoría de los psicofármacos son lipofílicos, en el anciano aumenta su volumen de distribución, se prolonga su vida medía, se acumulan y aumentan el riesgo de toxicidad, por lo cual es preferible utilizar fármacos de vida media corta y en bajas dosis (17). Las drogas solubles en agua son distribuidas menos efectivamente en adultos mayores con decrecimiento de la masa muscular y del agua corporal; esta situación se agrava por la presencia de enfermedad cardiovascular, la cual compromete el flujo sanguíneo en el organismo (9). En los ancianos, el agua corporal disminuye un 53%, la masa corporal magra disminuye un 12% y la grasa o lípidos corporales se incrementa entre un 38 y un 45% en mujeres y entre un 36 y un 38% en hombres. Los transportadores plasmáticos sufren también algunos cambios en las personas de edad avanzada. Por ejemplo, la albúmina que actúa como transportador de fármacos ácidos débiles disminuye su concentración en los ancianos un 12% (4,7 g/100 ml en jóvenes y 3,8g/100 ml en ancianos). Así como los fármacos ácidos débiles se unen a albúmina, la disminución de esta en el plasma genera un aumento de la fracción libre, que es la farmacológicamente activa, con la posibilidad de mayores efectos terapéuticos (9). Lo contrario ocurriría con bases débiles, que disminuirían la fracción libre (11). Más aún, las enfermedades crónicas y la mala nutrición disminuyen la albúmina, aumentando la fracción libre de los fármacos. La mayor concentración de fármaco libre puede provocar reacciones adversas, así como la polifarmacia, puesto que una droga puede desplazar a otra en la unión proteica (2). Con frecuencia, el estado nutricional de los ancianos no es óptimo. Pueden padecer: deshidratación, déficit proteico, tener afectada la síntesis proteica, la síntesis de enzimas y, por ende, la metabolización, el trasporte plasmático y la excreción (11). Con el envejecimiento se observa también una disminución del gasto cardíaco y de la resistencia periférica, lo que puede traer una disminución en los flujos sanguíneos regionales; ello puede ocasionar importantes repercusiones en la absorción, en la distribución y en los efectos farmacológicos de las drogas (11). Metabolismo: en general puede afirmarse que el metabolismo hepático disminuye con la edad. Los cambios ocurren sobre todo en fase I, es decir, que están disminuidas las oxidaciones y más o menos preservadas las glucurono-conjugaciones. Esto puede plantear problemas en los ancianos con la utilización de medicamentos como los ansiolíticos o hipnóticos. Los metabolitos glucurono-conjugados son inactivos y se excretan con facilidad. Los ancianos tienen disminuida la masa hepática, el flujo hepático y las oxidaciones, lo que hace que la fase I se demore y se acumulen droga activa y metabolitos activos produciendo un efecto de sobredosis y posible incremento de los efectos adversos. La glucuronación, la sulfatación y la acetilación no estarían tan afectadas en ancianos (11). El flujo hepático en la vejez se halla disminuido entre un 12 y un 40% (9). Los efectos metabólicos pueden atribuirse a uno o más de los siguientes factores: disminución de la permeabilidad de la membrana celular del hepatocito al pasaje de moléculas, alteraciones en la concentración de enzimas o hemoproteínas celulares, disminución de la concentración del citocromo P450 y del sistema NADPH, disminución de la citocromo P450 reductasa (11). Constituyentes activos herbáceos o medicaciones son inactivados o directamente eliminados, a través de reacciones metabólicas hepáticas, dependiendo primariamente de la estructura molecular. La biotransformación de las drogas en la vejez es, probablemente, la base de las reacciones adversas cuando está involucrado el CYP 450 (9). Excreción: la excreción renal declina también con la edad. El clearance de creatinina puede reducirse hasta un 50% a los 80 años. Entre los 20 y los 40 años el clearance de creatinina es de 140 ml /min, de 40-55 años es de127 ml/min, de 65- 75 años es de 110 ml/min, de 75-80 años es de 95 ml/min. El flujo renal se reduce aproximadamente un 1% por año a partir de los 50 años (18). La excreción de las drogas resulta afectada en forma similar, la filtración glomerular y las funciones excretoras tubulares se afectan por igual, esto puede resultar en un claro incremento de la vida media de las drogas, tendencia a la acumulación y la producción de efectos tóxicos. En general la vida media plasmática en la vejez se incrementa, en algunos casos marcadamente (11). El cambio farmacocinético más significativo en la vejez sería la disminución de la capacidad excretora renal, más que la disminución del metabolismo hepático (19). Cuatro vidas medias son necesarias para remover el 90% de la droga del cuerpo. La vida media de eliminación de las drogas se incrementa con la edad y provee la información necesaria para 28 // EDITORIAL SCIENS
