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Psicofarmacología 56

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Revista Latinoamericana de Psicofarmacología y Neurociencia.

Psicofarmacología 9:56, Junio 2009 determinar los intervalos interdosis o el tiempo necesario para la estabilización o la reducción de los efectos de las drogas en relación a la concentración (9). Farmacodinamia de los psicofármacos en el adulto mayor Existen evidencias de diferencias en la respuesta a fármacos entre jóvenes y ancianos, en relación con la cantidad y la sensibilidad de los receptores en diversos tejidos, y en la mayor o menor integridad de diversos mecanismos homeostáticos del individuo (20, 10, 21). Con relación a estos últimos, podemos señalar la mayor tendencia a la hipotermia producida por alcohol, neurolépticos y antidepresivos tricíclicos, entre otros, o la hipotensión postural inducida por antihipertensivos, neurolépticos, benzodiazepinas y agentes antiparkinsonianos. Fármacos con acción sobre el SNC, tales como sedantes y tranquilizantes, pueden entorpecer el control postural y favorecer la ocurrencia de caídas (21). La marca del proceso de envejecimiento en términos fisiológicos es la disminución de la capacidad adaptativa (9). El papel de la sensibilidad intrínseca a la droga es difícil de discernir en la población adulta mayor. El cambio farmacodinámico más significativo es el de la sensibilidad a las drogas (19). En los ancianos disminuye el número de receptores y cambia la sensibilidad de los mismos, lo cual puede facilitar respuestas anormales o un menor efecto terapéutico (22). Con respecto a la afinidad y la sensibilidad de receptores se ha señalado la disminución de respuesta de receptores b-adrenérgicos, tanto frente a fármacos agonistas como antagonistas (20, 19). En la población mayor también se observa una disminución de la función de los barorreceptores (10). La reducción en la sensibilidad de los barorreceptores carotídeos y de los centros de regulación de la presión arterial hipotalámicos, junto a la disminución del número de receptores 2 adrenérgicos facilita el efecto hipotensor de los antidepresivos y antipsicóticos. El descenso del número de neuronas en la sustancia nigra y de los receptores de dopamina incrementa la sensibilidad de los efectos extrapiramidales de algunos fármacos. Los cambios en la función y la estructura cerebral que acompañan al envejecimiento aumentan la vulnerabilidad a los efectos adversos de los psicofármacos. La pérdida de neuronas en el cortex, locus coeruleus e hipocampo incrementa los efectos sedativos y psicomotores de los psicotrópicos. El deterioro gradual de la transmisión colinérgica en el SNC incrementa la sensibilidad a los efectos anticolinérgicos de los fármacos como confusión y deterioro cognitivo (22). El tratamiento de los pacientes ancianos puede ser extremadamente complejo debido a las múltiples enfermedades y tratamientos farmacológicos que pueden producir reacciones adversas. Aun con cuidados médicos adecuados, se pueden producir reacciones adversas. Sedantes, hipnóticos, antidepresivos, ansiolíticos y alcohol son menos tolerados por los pacientes viejos, especialmente cuando son usados simultáneamente. Algunos aparentes suicidios en ancianos pueden ser muertes accidentales debidos a imprudentes prescripciones de drogas sedativas o repeticiones de ingesta prescriptas en un paciente mayor con deterioro. Las diferencias farmacocinéticas - farmacodinámicas por sexo pueden ser significativas y mesurables (23), las cuales existen y persisten en ancianos (24). Antidepresivos en el adulto mayor La prevalencia estimada de depresión mayor geriátrica en la población general se estima entre el 1y el 2% (ECA 1980- 85) (25, 26, 27). Los síntomas depresivos que no llegan a cumplir los criterios de depresión mayor aparecen aproximadamente en el 15% de los adultos mayores (NHI 1992) (28). Según el estudio ECA (25), la prevalencia de depresión en ancianos con enfermedades somáticas está entre el 11 y el 59%, dependiendo de los sistemas de detección utilizados, el sexo, la edad, y el servicio en que se hallan ingresados (29, 30). La depresión en el adulto mayor está subdiagnosticada y, en consecuencia, subtratada (31, 27). La sintomatología es atípica y muchas veces no se corresponde con los criterios del DSM-IV ó ICD –10, atribuyéndose erróneamente a un componente más del envejecimiento normal. La posibilidad de recuperación de un episodio depresivo de inicio tardío es equivalente al de un adulto (32). Una revisión sobre tratamientos combinados concluye que las terapias cognitivo-conductual, reminiscencia, psicodinámica breve o interpersonal, combinadas con medicación, son eficaces en la fase aguda para tratar la depresión mayor en adultos ancianos ambulatorios (33). Previo al inicio del tratamiento psicofármacológico de la depresión en el adulto mayor, se debe realizar un diagnóstico clínico de depresión, que incluya la historia clínicopsiquiátrica completa, exámenes de laboratorio y obtención de neuroimágenes. Se deben utilizar escalas de evaluación (por ejemplo, Yesavage para depresión geriátrica). Se debe considerar la particularidad de cada paciente: existencia de problemas físicos, dieta que realiza, ambiente familiar, se deben evaluar las interacciones medicamentosas tanto con hierbas medicinales como con alimentos, se debe solicitar ver la medicación que toma, estudiar los antecedentes y la respuesta de uso de la droga, tanto individual como familiar. Resulta necesario seleccionar y administrar la medicación con cautela y considerar el tipo de droga, la vida media, la vía de administración, la dosis inicial, el intervalo interdosis y el intervalo apropiado para ajustar la dosis. Para pacientes de hasta 80 años se debe usar la mitad de la dosis del adulto; para mayores de 80 años o con patología renal o hepática, la cuarta parte de la dosis del adulto. “Start low, go show” es el lema en Psicogeriatría. Los cambios de dosis sólo deben realizarse cuando se alcanzó un nivel permanente de 5 veces la vida media de la medicación principal y de los metabolitos activos, evaluando la respuesta ante cualquier cambio de dosis. Se debe continuar el tratamiento hasta alcanzar la dosis efectiva o hasta que aparezcan efectos secundarios. De ser posible, se debe realizar un dosaje de drogas para minimizar el subtratamiento y optimizar la terapia con la dosis mínima efectiva. Asimismo, se debe considerar la latencia prolongada entre 8 a 12 semanas y tener cautela con fármacos de vida media prolongada. Se debe continuar el tratamiento con el antidepresivo durante 1 a 2 años para un primer episodio, o de por vida si EDITORIAL SCIENS // 29

Dra. Alicia Kabanchik hay cronicidad. Asimismo, se debe evitar la brusca suspensión, ya que puede originar síntomas de abstinencia. Se debe seleccionar el antidepresivo que más se ajuste al perfil de la depresión inhibida o ansiosa, uni o bipolar y que posea mejores posibilidades de cumplimiento. La primera elección será la de un antidepresivo que haya demostrado su eficacia. Los inhibidores de MAO (IMAO) no son fármacos de primera elección. Está contraindicado su uso en la enfermedad de Parkinson, diabetes, problemas tiroideos, asma, arritmia y enfermedad cerebrovascular, patologías de alta frecuencia en la vejez y por el riesgo de efecto tiramínico. La efectividad entre los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es semejante (34, 35), pero no los efectos secundarios. Los ISRS son mejor tolerados y esto conduce a un mayor cumplimiento. Estudios comparativos entre ATC e ISRS en depresión geriátrica (36, 37) evaluaron 11 ensayos controlados aleatorios que incluyeron 537 pacientes tratados con ATC y 554 pacientes con ISRS. Concluyeron que los ATC son comparables con los ISRS en términos de tolerabilidad y podrían representar una alternativa cuando los ISRS están contraindicados o resultan clínicamente inaceptables (38). En 102 ensayos controlados aleatorios con 10.706 pacientes concluyeron que la eficacia general de los dos tipos de fármacos es comparable, pero no se ha probado que los ISRS sean tan efectivos como los ATC. Sin embargo, comparados con amitriptilina, los ISRS presentaron una ventaja modesta en términos de tolerabilidad (39). En 36 ensayos controlados aleatorios con 4.076 pacientes, 995 tratados con ISRS y 973 con ATC, se concluyó que la disfunción sexual es el efecto adverso más frecuente de los ISRS y causal de abandono de la medicación. Uno de los motivos de la menor tolerabilidad de los ATC es que son también bloqueantes M, H1 y 1. Los efectos adversos por bloqueo de los receptores muscarínicos M son constipación, xerostomía, aumento de la presión ocular, íleo paralítico, retención urinaria, síndrome confusional, fallas mnésicas, visión borrosa; por bloqueo de los receptores histaminérgicos H1 se puede producir sedación y aumento de peso; por bloqueo de los receptores adrenérgicos 1, hipotensión ortostática, sedación, taquicardia refleja. Por estos dos últimos efectos, se puede presentar riesgo de caídas y fractura, frecuentemente de cadera; el riesgo de fractura de cadera se incrementa aproximadamente 3 veces con el uso de ATC (40). Los ATC no deben ser usados en pacientes con problemas cardiovasculares (arritmias, bloqueo de rama, alteración del intervalo QT, insuficiencia cardíaca descompensada) debido a su acción quinidínica tipo I, en el adenoma de próstata y en el glaucoma de ángulo cerrado, patologías de alta frecuencia en este grupo etario. Asimismo, se debe tener en cuenta el alto potencial de interacciones farmacológicas en pacientes polimedicados. La seguridad es mayor con los ISRS, ya que disminuye el riesgo suicida. El efecto secundario que provoca mayores interrupciones con los ISRS son las disfunciones sexuales, las cefaleas, las náuseas. Se han descripto síntomas de hiponatremia por uso de ISRS en adultos mayores (41), y debe tenerse en cuenta que la hiponatremia provoca depresión. Dentro de los ISRS se deberían elegir los inhibidores débiles del citocromo P450, como el citalopram y el escitalopram. La sertralina se debería elegir para depresiones secundarias a enfermedad médica. Los distintos ISRS presentan una eficacia similar y algunos, como el escitalopram, el citalopram y la sertralina tienen un potencial de interacción farmacológica menor (36). En un ensayo con escitalopram en 405 pacientes mayores de 65 años durante 12 semanas realizado por Gorwood y colaboradores (42) con dosis de 10/20 mg/día, se concluyó que el mismo fue efectivo en la prevención de recaídas de depresión mayor y bien tolerado en la continuación del tratamiento. En un ensayo con citalopram de 12 semanas realizado con 336 pacientes mayores de 65 años (43), con dosis entre 20 y 40 mg se concluyó que era bien tolerado, no sedante en pacientes deprimidos ancianos con y sin demencia, con 43% de respuesta. En un ensayo realizado con 210 pacientes mayores de 60 años, con dosis entre 50-150 mg, durante 12 semanas,la sertralina resultó comparable con la nortriptilina (44). Es importante tener presente que el paciente no esté anticoagulado o digitalizado, ya que la fibrilación auricular es la arritmia grave más frecuente con el uso de ambos fármacos. La venlafaxina es un antidepresivo dual dosis dependiente, por lo tanto es necesario el control de la tensión arterial, ya que a partir de los 150 mg puede producir hipertensión. Los efectos adversos más frecuentes con este fármaco son mareos, náuseas, somnolencia diurna, sequedad de boca y sudoración. En un estudio con venlafaxina en 116 pacientes mayores de 65 años con dosis de 25-150 mg durante 52 semanas, el 62% de los pacientes dieron respuesta clínica a los 2 meses (45). El milnacipram es un antidepresivo dual, no dosis dependiente; la eliminación por vía urinaria es rápida y casi total, por lo tanto no es conveniente usarlo en pacientes con enfermedad renal. Los efectos adversos más frecuentes son sudoración, ansiedad, dolores abdominales y disuria. En un estudio multicéntrico europeo doble ciego que incluía 219 pacientes con depresión mayor, con edad promedio de 74 años, se comparó el milnacipram con la imipramina. Se observó que el milnacipram no afectaba la cognición ni al aparato cardiovascular ni presentaba efectos anticolinérgicos (46). La duloxetina es un inhibidor dual de mayor potencia que la venlafaxina. Aumenta la capacidad vesical y es útil en la incontinencia urinaria por estrés y vejiga sobreactiva. Los efectos adversos más frecuentes son somnolencia, náuseas y sequedad de boca, y trastornos sexuales. Un ensayo con duloxetina en pacientes mayores de 55 años durante 9 semanas con dosis de 60 mg/día permitió concluir que es eficaz en el tratamiento de depresión mayor y en el alivio de síntomas de dolor (47). En la depresión psicótica, las guías de práctica clínica por consenso de expertos aconsejan los ISRS y la venlafaxina como agentes de primera línea, con ATC en segunda línea, asociados a los antipsicóticos atípicos risperidona, olanzapina y quetiapina como fármacos de 1 ra linea (48). El bupropion es un antidepresivo con perfil noradrenérgicodopaminérgico en su acción. Los efectos adversos más frecuentes son insomnio, cefaleas, nerviosismo, temblor y agitación. Presenta una alta incidencia de convulsiones, por lo tanto no es aconsejable su uso en pacientes con 30 // EDITORIAL SCIENS

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